Почему многие люди тяжело вздыхают, когда вы говорите о доказательной медицине?
Критики называют доказательную медицину «все более модным направлением, исходящим от молодых, самоуверенных и крайне многочисленных медиков, стремящихся принизить работу опытных клиницистов путем сочетания эпидемиологического жаргона и манипуляций статистическими методами». Согласно другому критическому определению, «доказательная медицина — это рьяно представляемый следующий довод: ни одно медицинское вмешательство не может быть произведено врачом, медсестрой или кем-либо, пока не будут опубликованы результаты нескольких крупных и дорогих испытаний или утвержденные комитетом экспертов рекомендации».
Некоторые критики делают еще более жесткие заявления: «Доказательная медицина стремится заменить первоначальные данные субъективно отобранными, произвольно обобщенными, «перестиранными» и смещенными выводами неопределенной достоверности и полноты. Доказательная медицина осуществляется людьми неизвестных способностей, опыта и навыков с использованием методов, неясность которых препятствует оценке первоначальных сведений»4.
Возмущение многих медиков движением в поддержку доказательной медицины5,6 чаще всего обусловлено осознанием того, что врачи (медсестры, акушерки, физиотерапевты и др.) принимали неграмотные решения до тех пор, пока не познакомились с методами доказательной медицины. Любой, кто работает с больными, знает, как часто перед принятием клинического решения приходится искать новую информацию. С тех пор как были открыты библиотеки, врачи проводят в них много времени. Мы не назначаем больному новый лекарственный препарат, не имея сведений о его эффективности (помимо прочего, применение нелицензиро-ванного препарата остается, строго говоря, незаконным). Казалось бы, все мы годами практиковали доказательную медицину, за исключением случаев, когда мы умышленно занимались обманом (использовали эффект плацебо по медицинским причинам), болели, были переутомлены или просто ленились.
Нет, мы не практиковали доказательную медицину. Несколько исследований поведения врачей и медсестер7-10 однозначно показали: клинические решения редко основываются на лучших имеющихся сведениях. В начале 1980-х годов только около 10-20% медицинских вмешательств (лекарственная терапия, хирургические операции, рентгенодиагностика, анализы крови и т.д.) основывалось на надежных научных сведениях1112. В дальнейшем эти цифры оспаривались, поскольку они были получены в отношении всех диагностических и лечебных вмешательств, даже малоизвестных и редко используемых. Более поздние оценки с использованием этого метода показали, что 21% всех медицинских технологий имеет научные обоснования13.
Обзоры вмешательств у групп больных, отражающие реально используемые вмешательства (а не все медицинские вмешательства или технологии, имеющиеся на рынке), предполагают, что 60—90% клинических решений основаны на доказательной медицине14-18. Однако я уже писала о том, что эти оценки имеют методологические ограничения19. Помимо всего прочего, они проводились в специализированных отделениях, оценивалась практика признанных экспертов доказательной медицины. Поэтому эти результаты вряд ли являются показательными.
Рассмотрим основные подходы, используемые врачами для принятия решений. Все эти подходы — примеры того, чем не является доказательная медицина.
Принятие решений, основанное на коротком рассказе (анекдотичная медицина)
Когда я была студенткой-медиком, я иногда сопровождала во время ежедневного обхода известного профессора. Увидав больного, он интересовался его симптомами, затем поворачивался к сопровождавшей его группе врачей и рассказывал историю о подобном больном, которого он лечил 20 или 30 лет назад. «Да, я помню, мы назначили ей то и то, и после этого она поправилась». К новым препаратам и технологиям он относился скептически (часто это было справедливо), а его клиническая проницательность равнялась нулю. Ему потребовалось 40 лет для накопления знаний, а самая большая медицинская книга — собрание случаев за пределами его личного опыта — была для него навсегда закрыта.
Короткие рассказы играют важную роль в профессиональном обучении20. Однако опасности принятия решений на их основе хорошо видны при рассмотрении соотношения риск—польза лекарственных препаратов. Во время первой беременности у меня возникла тяжелая рвота и мне назначили противорвотный препарат прохлорперазин. В течение нескольких минут после приема препарата у меня возникли неконтролируемые и очень тяжелые судороги. Через 2 дня я полностью избавилась от этой идиосинкразии, но с тех пор это лекарство я никому не назначаю, хотя частота неврологических реакций на прохлорперазин составляет всего 1 случай на несколько тысяч. Наоборот, у врача может возникнуть соблазн игнорировать возможность редкого, но потенциально серьезного побочного эффекта от применения знакомого препарата, например тромбоза при применении контрацептивных препаратов, если врач никогда не встречался с такими эффектами у себя или своих больных.
Конечно мы, будучи практикующими врачами, не можем отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами. В главе 5 (« Статистика для неспециалиста») описаны конкретные ситуации, например обосновано число больных, которых необходимо лечить, для определения вероятности пользы или вреда от применения лекарственного препарата (или другого вмешательства).