Доказательная медицина и маркетинг
Если вы практикующий врач или медсестра (т.е. назначаете лекарственные средства), в вас заинтересована фармацевтическая промышленность. Часть своего многомиллионного ежегодного рекламного бюджета она тратит, пытаясь повлиять на вас (см. врезку 6.1). Наиболее эффективный способ изменить врачебные привычки назначения лекарственных средств (ЛС) — персональные обращения представителей фармацевтических компаний (в Великобритании их называют «рэпы»), которые приходят к врачу с портфелями, полными сведений в поддержку их препаратов. Действительно, как подробно рассматривается в главе 12, движение доказательной медицины в последние годы многое почерпнуло из фармацевтической промышленности в плане изменения поведения врачей и теперь использует такие же изощренные методы убеждения2.
Перед тем как согласиться на встречу с представителем, вспомните основы методологии научного исследования. В идеале на вопросы о пользе терапевтических вмешательств ответы должны находиться в рандомизированных контролируемых испытаниях (см. разделы 3.4 и 3.6). Предварительные вопросы о фармакокинетике (т.е. что происходит с препаратом, пока он транспортируется в область своего действия), особенно биодоступности, требуют прямого эксперимента на здоровом добровольце, а если это этично и практически возможно, и больном добровольце.
Информация о распространенных (надо надеяться, незначительных) побочных эффектах может быть получена в РКИ, проводимых для выявления эффективности ЛС; в этих же РКИ можно выразить частоту побочных эффектов. Редкие (обычно более серьезные) побочные эффекты требуют фармаконадзора (сбор сведений у пациентов, получающих новое, только что поступившее на рынок ЛС) и исследований типа «случай-контроль». В идеале для подтверждения причинности проводят индивидуальный эксперимент, при котором пациенту, у которого отмечалась реакция, по-видимому связанная с ЛС, в строго контролируемых условиях это ЛС назначается снова3.
Представители фармацевтических компаний сообщают не так уж много неправды, как могли бы (маркетинг лекарственных препаратов превратился в очень изощренную науку). Тем не менее известна их потрясающая способность культивировать незнание основ эпидемиологии и дизайна клинических испытаний, когда их это устраивает4. Они часто пользуются этим, например, представляя результаты неконтролируемых испытаний и выражая их в виде различий в определенном исходе до и после лечения5. Вернитесь к разделу 3.6, просмотрите классическую серию статей, посвященных эффекту плацебо, в журнале «Lancet»6"12 или недавний обзор «Программы по оценке медицинских технологий Великобритании»13. Вы поймете, почему неконтролируемые испытания «до и после лечения» — предмет модных журналов, а не настоящей науки.
Доктор Андрю Херксхаймер (Andrew Herxheimer), который многие годы был редактором журнала «Drug and Therapeutics Bulletin», как-то провел изучение литературы, на которую ссылались производители лекарственных препаратов в рекламах в британских медицинских журналах. Он говорит, что значительное число таких отсылок аппелирует к неопубликованным данным, еще больше — к публикациям, написанным, отредактированным или опубликованным самими производителями лекарственных средств. Показано, что сведения из таких источников иногда (хотя и не всегда) представляют меньшую научную ценность, чем данные независимых рецензируемых журналов5. Если бы вы работали на фармацевтическую компанию, совершившую большой научный прорыв, вы наверное опубликовали бы результаты в таких журналах, как «Lancet» или «New England Journal of Medicine». Иными словами, вам не нужно сразу же отбрасывать статьи об испытаниях лекарственных средств, опубликованные в малоизвестных источниках, но в этих случаях вам следует обратить особое внимание на информацию о методах и статистическом анализе.