Энциклопедия вашего здоровья

В публикации Британской национальной ассоциации руководителей здравоохранения (UK National Association of Health Authorities and Trusts — NAHAT), озаглавленной «Действовать в соответствии с доказательствами», отмечается: «только руководители здравоохранения, менеджеры и врачи, работающие с ними, имеют возможности (и ответственность), чтобы обеспечить трансформацию научных достижений в реальное, значимое и устойчивое улучшение медицинской помощи» .
В отчете подчеркивается важность обучения и мотивации менеджеров и врачей к использованию научных доказательств как основы для ежедневного принятия решений. В нем также предлагаются советы для организаций, стремящихся к укреплению научно обоснованной практики. На основе отчета NAHAT в конце Приложения 1 приведен список действий для доказательного решения клинических вопросов и вопросов закупок для организаций здравоохранения49.
Прежде всего ключевые фигуры в организациях, особенно руководители, члены правления и старшие врачи, должны создать среду доказательной медицины, где ожидается, что принятие решений будет базироваться на лучших из имеющихся научных фактов. Высококачественные, современные информационные источники (типа Кокрановской электронной библиотеки и базы данных Medline) должны быть везде доступны. В идеале пользователи должны иметь доступ ко всем источникам посредством одного устройства. Информация относительно клинической и экономической эффективности специфических технологий должна производиться, распространяться и использоваться совместно. Лица, которые сортируют и распространяют эту информацию в пределах организации, должны знать, кто будет ее использовать, как она будет применяться, и уметь соответствующим образом смоделировать ее представление. Им следует также установить стандарты и оценить качество научных данных, которые они распространяют.
Лица, получающие информацию по эффективности, должны иметь специальную подготовку, чтобы использовать эту информацию наилучшим образом. Проекты, описанные в разделе 12.3, дают важную практическую информацию, но есть еще очень многое, что необходимо знать о практических сторонах внедрения научных достижений в работу крупных (и малых) организаций. Как подчеркивается в докладе NAHAT, отдельно финансируемые экспериментальные проекты по некоторым клиническим проблемам, входящие в рамки проектов GRiPP, PACE или PLIP, полезны для того, чтобы продемонстрировать, что перемены возможны. Они предлагают обучение на рабочем месте внедрению научных достижений, но руководители здравоохранения должны идти дальше этой экспериментальной стадии и работать в направлении развития организационной среды, в которой клиническая и экономическая эффективность являются частью диалога между покупателями и провайдерами медицинских услуг, между менеджерами и клиницистами.
Изменение организационной среды — не простая задача. Ключевой шаг состоит в создании окружения, в котором поощряются энтузиазм и квалификация. Согласно Дэвису (Davies) и Нутли (Nutley): «Обучение — это процесс, достигаемый людьми, но "обучающиеся организации" могут максимизировать, мобилизовать и сохранить этот потенциал обучения»50. Базируясь на работе Сенджа (Senge)51, они предлагают пять ключевых особенностей обучающихся организаций:
1. Содействие продвижению за рамки традиционных профессиональных или ведомственных границ (подход Сенджа, названный «мышлением открытых систем»).
2. Внимание к персональным потребностям обучающихся.
3. Обучение в прочных командах, так как в значительной степени посредством команды организации достигают своих целей.
4. Изменение способа, которым люди осмысливают проблемы, т.е. применение новых, творческих подходов к старым проблемам.
5. Раздельное видение с понятными достоинствами и ясным стратегическим направлением так, чтобы штат работников сплотился вокруг общей цели.

Существует обширная литература по внедрению доказательной медицины в клиническую практику. Она представлена в виде проверочных списков или, например, в виде «Десяти подсказок для достижения успеха». Контрольные списки и подсказки, как вы можете судить по врезкам 12.1, 12.2 и 12.3, могут быть полезными, но вам необходимо связать с ними ваш собственный жизненный опыт. Другие главы в этой книге предполагают, что послания доказательной медицины основаны на очень отчетливых (по мнению некоторых — слишком отчетливых!) элементах теории. Делегат одной конференции когда-то сказал мне: «Нам нужен Дейв Саккет в управлении переменами».
Литература по управлению предлагает нам не одну, а десятки различных концептуальных основ для анализа перемен, оставляя неспециалиста в замешательстве — с чего начинать. Я постаралась осмыслить имеющееся многообразие теорий, что привело меня к написанию серии из шести статей, недавно опубликованных в Британском журнале общей медицинской практики (British Journal of General Practice) под названием «Теории перемен». В этих статьях я исследовала шесть различных моделей профессиональных и организационных изменений для достижения эффективной клинической практики.
1. Теория обучения взрослых основывается на точке зрения, что взрослые обучаются посредством цикла размышлений и действий. Это объясняет, почему обучение так неэффективно (см. с. 206) и почему собственный практический опыт с возможностью его осмысления и обсуждения с коллегами является фундаментальной основой как для обучения, так и для достижения перемен52.
2. Теория психоанализа — известная концепция 3. Фрейда о бессознательном, которое влияет (а иногда действует вопреки) на наше рациональное сознательное. Сопротивление переменам иногда может иметь мощные и глубокие эмоциональные объяснения53.
3. Теория взаимоотношений групп основана на исследованиях специалистов Лондонской Тавистокской клиники (London's Tavistock Clinic) о том, как команды работают (или не могут работать) в рабочей среде. Взаимоотношения в пределах команды, а также между командой и окружением могут действовать как барьеры (или как катализаторы) для перемен54.
4. Антропологическая теория основывается на точке зрения, что учреледения имеют свою организационную среду, т.е. способы действий и размышлений о проблемах, резистентные к переменам. Предложение незначительных перемен в соответствии с научно обоснованной практикой (например, требование к старшим врачам постоянно отслеживать научные факты в Кокрановской базе данных) может в действительности серьезно угрожать организационной среде учреяедения (в котором, например, мнение старшего врача традиционно имело почти священный статус)55.
5. Организационная стратегия основывается на точке зрения, что ключевые перемены в организации требуют для их осуществления стремления больше чем одного человека. Приверженность переменам должна отмечаться среди большинства работников, она должна сопровождаться систематическими изменениями в видимых структурах организации, ролях и обязанностях ключевых лиц, информации и системах коммуникации56. 6. Теория сложности основана на том, что большие организации (типа Национальной службы здравоохранения Великобритании) значительно зависят от динамических, постоянно меняющихся и местных взаимоотношений, личностных контактов. Поддержка ключевых межличностных отношений, улучшение качества и своевременность информации, доступной в местном масштабе, часто являются более существенными факторами в достижении стабильных перемен, чем указания сверху или участие в национальных или региональных программах57. Я не одинока в поиске полезных теорий для объяснения и продвижения перемен. Одной из проблем в «учебном» подходе к изменению клинической практики является следующее предположение: люди ведут себя определенным образом только потому, что испытывают недостаток в знаниях; таким образом, передача знаний изменит их врачебную практику. В кратком и авторитетном критическом анализе Тереза Марто (Theresa Marteau) и соавт. делают вывод, что эта модель не имеет ни теоретических обоснований, ни эмпирических доказательств58. Они считают, что информация необходима для профессиональных перемен в медицинской практике, но этого редко бывает достаточно. Предлагаемые Т. Марто и соавт. психологические теории, которые могли бы предложить более эффективные образовательные стратегии, включают следующее.
• Поведенческое обучение основывается на том, что поведение более вероятно будет повторяться, если оно связано с наградой, и менее вероятно — если оно наказуемо.
• Социальное познание. При планировании действия люди спрашивают себя: «Оправдывается ли его стоимость?», «Что другие люди думают об этом? » и «Действительно ли я способен к достижению цели? ».
• Стадии моделей перемен. Предполагается, что все индивидуумы со временем склонны признавать, что есть необходимость в переменах посредством устойчивого внедрения рекомендуемой медицинской практики58.
Как я уже говорила, существует много дополнительных теорий, определяющих барьеры для достижения лучшей клинической практики. Самый важный совет мог бы быть следующий: «Не пробуйте объяснить или предсказывать эти барьеры, используя только одну из теорий!».

После успеха проекта GRiPP Министерство здравоохранения Великобритании определило дальнейшие исследования по внедрению доказательной медицины в качестве главного элемента стратегии развития здравоохранения. Обучение методологии научного исследования стало обязательным требованием для всех врачей, проходящих профессиональное обучение60. Центральный исследовательский комитет Национальной службы здравоохранения определил 20 приоритетных областей, в рамках которых особенно приветствуются новые научные проекты61. Вот некоторые из этих областей.
• Кто является участником процесса внедрения? Для изучения относительной роли медицинских работников, покупателей, поставщиков, общественности, средств массовой информации, коммерческих организаций и чиновников в процессе внедрения требуются дальнейшие исследования.
• Что является рычагом и что является препятствием для перемен? Исследования могли бы изучить эффективность в плане достижения перемен контрактов (как это используется на внутреннем рынке в Великобритании), финансовых стимулов, профессиональных и административных воздействий, организационных стимулов и препятствий.
• Какие вмешательства могут использоваться для достижения перемен? Необходимо исследование комплекса мероприятий, включая рекомендации, клинический аудит, обратную связь, выработку консенсуса, опинион-лидеров, давление со стороны больных, модернизацию процессов, поддержку принятия решений, системы напоминания.
• Каким образом характер доказательств влияет на процесс внедрения? Необходимы исследования характера доказательств, лежащих в основе настоящей и желательной клинической практики; исследования пригодности, значимости и уместности РКИ, использования наблюдательных исследований, качественных данных; исследования интеграции доказательств из несопоставимых источников и передачи доказательств из одних условий в другие.
В настоящее время в Великобритании продолжаются исследования этих вопросов.

Если это не отмечено особо, эти проверочные листы могут применяться в отношении рандомизированных контролируемых испытаний, других контролируемых клинических испытаний, когортных исследований, исследований «случай—контроль» и любых других исследований.
Является ли моя клиническая практика обоснованной на доказательствах? Проверочный лист апя оценки отдельной клинической практики
1. Определил ли я клинические, психологические, социальные и другие проблемы с учетом взглядов пациентов.
2. Провел ли я достаточно компетентное и полное обследование для установления вероятности различных диагнозов?
3. Учел ли я дополнительные проблемы и факторы риска, которые могут требовать одновременного внимания?
4. Провел ли я, где это необходимо, поиск доказательств (в систематических обзорах, клинических рекомендациях, клинических испытаниях и других источниках), относящихся к данной проблеме?
5. Провел ли я оценку и учет полноты, качества и силы доказательств?
6. Применял ли я достоверные и подходящие доказательства к этому определенному набору проблем путем, который научно оправдан и интуитивно ясен.
7. Представил ли я все «за» и «против» пациенту тем путем, который ему понятен, и включил ценности пациента в итоговое решение.
8. Устроил ли я review, recall referral или какую-либо другую помощь при необходимости?
Проверочный лист для поиска в Medline и Кокрановской библиотеке
1. Для поиска статьи, которая, как вы знаете, существует, ищите по словам в тексте (в названии, аннотации) или используйте суффиксы полей для поиска по автору, названию, организации, журналу и году публикации.
2. Для максимально чувствительного поиска по определенному предмету ищите как по заголовкам MeSH [с опцией explode (расширить)], так и по словам в тексте (названии и аннотации), затем объедините оба поисковых запроса, используя булевский оператор «or» («или»).
3. Для фокусированного (специфического) поиска на определенную тему проведите два или более чувствительных поиска (как показано в пункте 2) и объедините их, используя булевский оператор «and» («и»).
4. Для поиска статей высокого методологического качества вставьте доказательный qualifing string для терапевтических вмешательств, этиологии, диагностических процедур или эпидемиологии (см. Приложение 2) и/или используйте максимально чувствительные стратегии поиска рандомизированных испытаний, систематических обзоров и мета-анализов (см. Приложение 3).
5. Уточните (refine) поиск. Например, для исключения ненужных материалов используйте булевский оператор «not» («не»).
6. Поскольку ручное индексирование статей подвержено ошибке, старайтесь использовать подрубрики только тогда, когда это единственный практический способ ограничения вашего поиска.
7. Ограничивая большой набор, просмотрите последние 50 аннотаций самостоятельно, не ожидайте, что программа сама выдаст вам несколько самых лучших статей.
Проверочный лист для определения, о чем эта статья
1. Для чего было проведено это исследование (на какой клинический
вопрос оно отвечает)?
2. Каков тип исследования?
• Первичное исследование (эксперимент, рандомизированное контролируемое испытание, другое контролируемое клиническое испытание, когортное исследование, исследование «случай—контроль», поперечное исследование, продольное исследование, сообщение о случае или серия случаев)?
• Вторичное исследование (обычный обзор, систематический обзор, мета-анализ, анализ решений, разработки клинических рекомендаций, экономический анализ)?
3. Соответствует ли дизайн исследования области клинических иссле-
дований (лечение, диагноз, скрининг, прогноз, причинность)?
4. Было ли исследование этичным?
Проверочный лист для раздела «Методы» статьи
1. Является ли исследование оригинальным?
2. О ком говорится в исследовании?
• Как осуществлялся набор участников исследования?
• Каких пациентов включали, а каких — исключали из исследования?
• Проводилось ли изучение пациентов в обстоятельствах «реальной жизни»?
3. Хорошо ли исследование спланировано (каким был дизайн исследо-
вания)?
• Какие вмешательства оценивались в исследовании?
• Какие измерялись исходы и каким образом?
4. Было ли исследование контролируемым?
• Если это «рандомизированное испытание» была ли рандомизация действительно случайной?
• Если это когортное исследование, исследование «случай—контроль» или другое нерандомизированное сравнительное исследование, правильно ли был сформирован контроль?
• Были ли группы одинаковыми во всех важных аспектах, за исключением изучаемой переменной?
• Была ли оценка исхода (в исследовании «случай—контроль» констатация случая) «слепой»?
5. Было ли исследование достаточно большим, продолжительным, насколько полным было наблюдение для того, чтобы результатам можно было доверять?
Проверочный лист для статистических аспектов статьи
Проверочный лист для материалов, предоставленных представителем фармацевтической компании
1. Относятся ли данные материалы к интересующему меня предмету и являются ли они клинически важными в моей практике?
2. Опубликованы ли эти материалы в независимых рецензируемых журналах? Пропущены ли в презентации какие-либо важные сведения?
3. Включают ли эти материалы высококачественные исследования (систематические обзоры, мета-анализы или двойные слепые рандомизированные контролируемые клинические испытания) по сравнению данного препарата с его конкурентом, назначенным в оптимальной дозе?
4. Отвечают ли испытания или обзоры на четко поставленный, важный клинический вопрос, отражающий значимую для пациента проблему? Предоставляют ли они сведения по безопасности, переносимости, эффективности и цене?
5. Приведено ли в каждом испытании или мета-анализе состояние, которое нужно лечить, пациентов для включения, вмешательства, которые нужно сравнивать, исходы, которые нужно оценивать?
6. Предоставляют ли данные материалы прямые доказательства того, что этот препарат поможет моим пациентам жить более долгой, более здоровой, более продуктивной, без симптомов жизнью?
7. Если использовались суррогатные исходы, каковы доказательства того, что они надежны, воспроизводимы, чувствительны, специфичны, являются истинными предикторами болезни и быстро отражают эффективность лечения?
8. Указывают ли результаты (и как) на то, что эффективность лечения отличается, отмечались ли различия в типах и частоте побочных реакций? Выражены ли результаты в терминах числа больных, которых необходимо лечить и являются ли они клинически и статистически значимыми?
9. Если представитель фармацевтической компании предоставил много материалов, какие 3 статьи предоставляют лучшие доказательства утверждениям представителя компании?
Проверочный лист для статьи, оценивающей диагностический или скрининговый тест
1. Является ли этот диагностический тест подходящим для моей практики?
2. Сравнивался ли тест с истинным «золотым стандартом»?
3. Включала ли данная оценка диагностического теста соответствующий спектр участников?
4. Избегался ли work-up bias?
5. Избегался ли observer bias?
6. Показана ли воспроизводимость диагностического теста как у одного наблюдателя, так и между наблюдателями?
7. Каковы признаки теста на основании данной статьи?
8. Представлены ли доверительные интервалы для чувствительности, специфичности и других признаков теста?
9. Получены ли на основании этих результатов значения «нормы»?
10. Поставлен ли данный тест в контекст других потенциальных тестов в диагностической последовательности для данного состояния?
Проверочный лист для систематического обзора и мета-анализа
1. Отвечает ли систематический обзор на важный клинический вопрос?
2. Проводился ли всесторонний поиск в соответствующих базах данных и изучались ли другие важные источники информации?
3. Проводилась ли оценка методологического качества и рассматривались ли отдельные исследования в соответствии с этой оценкой?
4. Насколько чувствительны результаты к смещению в зависимости от способа проведения систематического обзора?
5. Были ли количественные результаты интерпретированы здраво и в свете более широких аспектов данной проблемы?
Проверочный лист для набора клинических рекомендаций (см. главу 9)
1. Сопровождалась ли подготовка и публикация рекомендаций конфликтом интересов?
2. Касаются ли рекомендации подходящей темы и указывают ли они четко цель идеального лечения в терминах медицинских и/или экономических исходов?
3. Возглавлял ли группу по разработке рекомендаций ведущий эксперт в этой области (в идеале этого быть не должно) и привлекались ли специалисты по методам вторичных исследований (например, специалист по мета-анализу, экономист в области здравоохранения)?
4. Изучались ли тщательно все сведения и соответствуют ли выводы рекомендаций этим сведениям?
5. Учитывают ли рекомендации различия в оказании медицинской помощи и другие противоречия (например, оптимальная медицинская помощь при истинном или относительном недофинансировании)?
6. Являются ли рекомендации достоверными и надежными?
7. Являются ли рекомендации клинически применимыми, всесторонними и достаточно гибкими?
8. Учитывают ли рекомендации, что приемлемо, позволительно и практически возможно для больных?
9. Предусмотрена ли процедура распространения, внедрения и регулярного обновления клинических рекомендаций?
Проверочный лист для экономического анализа
1. Основывается ли анализ на исследовании, отвечающем на четко определенный клинический вопрос об экономически важной проблеме?
2. С чьей точки зрения рассматриваются затраты и выгоды?
3. Доказана ли клиническая эффективность сравниваемых вмешательств?
4. Являются ли вмешательства приемлемыми в условиях, в которых их скорее всего будут использовать?
5. Какой метод анализа использовался, правильно ли он был выбран?
• Если вмешательства приводят к одинаковым исходам — анализ минимизации затрат.
• Если важный исход имеет одно измерение — анализ эффективности затрат.
• Если важный исход имеет множество измерений — анализ полезности затрат.
• Если соотношение пользы и затрат для одного состояния необходимо сравнивать с соотношением пользы и затрат для другого состояния — анализ выгодности затрат.
• Если анализ выгодности затрат во всем остальном был бы правилен, но показатели предпочтений, данные по различным состояниям здоровья, оспариваются или, вероятно, изменятся — анализ последствий затрат.
6. Как измерялись затраты и польза?
7. Рассматривалась ли относительная, а не абсолютная польза?
8. Была ли ценность «здесь и сейчас» поставлена выше по сравнению с отдаленным будущим?
9. Проводился ли анализ чувствительности?
10. Использовались ли «глубинные» агрегатные показатели неоправданно широко?
Проверочный лист для статьи, посвященной качественному исследованию
1. Освещает ли статья важную клиническую проблему путем правильной постановки вопроса?
2. Правильным ли был выбор качественного подхода?
3. Как были выбраны (а) условия и (б) участники исследования?
4. Каковы взгляды самого исследователя и было ли это учтено?
5. Какие методы исследователь использовал для сбора данных и насколько детально они описаны?
6. Какие методы исследователь использовал для анализа данных, какие использованы меры по контролю качества?
7. Заслуживают ли результаты доверия, и если да, то какова их клиническая значимость?
8. Каковы выводы и основаны ли они на результатах?
9. Можно ли перенести результаты исследования в другие клинические условия?
Проверочный лист для организаций, стремящихся к научно обоснованному подходу к принятию клинических решений и решений относительно закупок
1. Лидерство. Как часто информация об эффективности или медицина, основанная на доказательствах, обсу>вдались на board встречах в течение последних 12 мес? Уделяло ли правление время изучению клинической и затратной эффективности?
2. Инвестирование. Какие ресурсы организация инвестирует в поиск и применение информации о клинической эффективности? Имеется ли у организации план продвижения научно обоснованной клинической практики (доказательной медицины), поддержанный соответствующими ресурсами?
3. Использование доступных ресурсов. Какие действия были предприняты организацией в ответ на официальные директивы, требующие организационной поддержки для научно обоснованной практики? Что в результате изменилось в организации?
4. Внедрение. Кто ответственный за получение, информирование и контроль внедрения бюллетеней «Эффективная медицинская помощь»? Какие действия были предприняты в ответ на каждый из этих бюллетеней?
5. Клинические рекомендации. Кто ответственный за получение, информирование и контроль внедрения клинических рекомендаций? Обеспечено ли то, что и менеджеры, и врачи играют роль в разработке и внедрении рекомендаций?
6. Обучение. Было ли предоставлено сотрудникам организации (врачам и менеджерам) какое-либо обучение по критической оценке и использованию доказательств эффективности для влияния на клиническую практику?
7. Контракты. Насколько часто информация о клинической и затратной эффективности составляет важную часть переговоров и соглашений? Сколько контрактов содержат условия, оговаривающие, как может быть использована информация по эффективности?
8. Мотивация (incentives). Какая мотивация, как индивидуальная, так и в отношении всей организации, существует для поддержания научно обоснованной практики? Какие меры (disincentives) предусмотрены по discourage ненадлежащей практики и неоправданных вариаций в принятии клинических решений?
9. Информационные системы. Используется ли полностью потенциал существующих информационных систем для мониторинга клинической эффективности? Позволяют ли новые информационные системы решать эту задачу и рассматривается ли этот вопрос при принятии решений о покупке продуктов информационных технологий?
10. Клинический аудит. Имеется ли в учреждении эффективная программа клинического аудита, способная решать вопросы клинической эффективности и способствовать изменениям в практике?

1. Лечебные вмешательства (Какие вмешательства эффективны?)
1 exp clinical trials
2 exp research design
3 randomised controlled trial.pt
4 clinical trial.pt
5 (single or double or treble or triple).tw
6 (mask$ or blind$).tw
7 5 and 6
8 placebos/ or placebo.tw
9 1 or 2 or 3 or 4 or 7 or 8
2. Этиология (Что является причиной? Каковы факторы риска?)
1 exp causality
2 exp cohort studies
3 exp risk
4 1 or 2 or 3
3. Диагностические процедуры
1 exp «sensitivity and specificity»
2 exp diagnostic errors
3 exp mass screening
4 1 or 2 or 3
4. Эпидемиология 1. sn.xs
[эта команда позволяет найти все статьи, индексированные под любым термином MeSH с любым из следующей подрубрик: «statistics» («статистика»), «epidemiology» («эпидемиология»), «ethnology» («этнология») или «mortality» ( «смертность»)]

1 Максимально чувствительные стратегии поиска для рандомизированных контролируемых испытаний
1 RANDOMISED CONTROLLED TRIAL.pt
2 CONTROLLED CLINICAL TRIAL.pt
3 RANDOMISED CONTROLLED TRIALS.SH
4 RANDOM ALLOCATIONS
5 DOUBLE-BLIND METHOD.sh
6 SINGLE-BLIND METHOD.sh
7 or/1-6
8 ANIMAL.sh not HUMAN.sh
9 7 not 8 10CLINICALTRIAL.pt
11 exp CLINICAL TRIALS
12(clin$adj25 trial$).ti,ab
13((single or double or treble or triple) adj25 (blind$ or mas$)).ti,ab
UPLACEBOS.sh
15placebo$.ti,ab
16random$.ti,ab
17RESEARCH DESIGN.sh
18or/l0-17
1918 not 8
2019 not 9
21 COMPARATIVE STUDY.sh
22 exp EVALUATION STUIES/
23 FOLLOW UP STUDIES.sh
24 PROSPECTIVE STUDIES.sh
25 (control$ or prospectiv$ or volunteer$).ti,ab
26 or/21-25
27 26 not 8
28 27 not (9 or 20)
29 9 or 20 or 28
В этих примерах текст заглавными буквами означает словарные термины. Поисковые запросы 8,9,19 и 27 могут быть опущены, если поиск занимает слишком много времени.
2 Максимально чувствительные стратегии поиска для нахождения систематических обзоров
1 REVIEW, ACADEMIC.pt
2 REVIEW, TUTORIAL.pt
3 META-ANALYSIS.pt
4 META_ANALYSIS.sh
5 systematic$ adj25 review$
6 systematic$ adj25 overview$
7 meta-analy$ or metaanaly$ or (meta analy$)
8 or/1 - 7
9 ANIMAL.sh not HUMAN.sh
10 8 not 9
Поисковые запросы 9 и 10 могут быть опущены, если поиск занимает слишком много времени.

1. Найти организации и людей, которые уже «созрели». «Почва» должна быть плодородна для прорастания семян. Усилия будут потрачены впустую и исполнители проекта станут деморализованными, если организациям предлагают идею, время которой еще не настало.
2. Выбрать подходящий предмет. Идеальный предмет для программы по переменам нужно выбирать с учетом местного масштаба, он должен быть основанным на глубоких научных фактах и способным продемонстрировать ощутимую пользу за короткий период.
3. Правильно назначить исполнителей проекта и дать им необходимое время. Настойчивость, индивидуальность, мотивация, энтузиазм и неагрессивный стиль являются необходимыми (но не достаточными) составляющими успеха. Перегруженный исполнитель проекта с противоречивыми требованиями к своему времени и с ограниченным контрактом склонен к отвлечению и поиску другой работы.
4. Найти исполнителя проекта в сфере, на которую вы хотите повлиять. Если проект затрагивает, к примеру, первичную медицинскую помощь, исполнитель проекта должен работать в этой сфере. Независимость от установленных в учреждении правил и коммерческих компаний может увеличить доверие и расположенность к работе.
5. Основываться на существующих структурах и системах. Если оперативные группы (типа контрольных консультативных или образовательных групп) уже существуют и занимаются организацией мероприятия, то необходимо подключаться к ним, а не организовывать отдельные программы.
6. Заполучить ключевых организаторов. Подлинная поддержка со стороны влиятельных лиц, включая спонсоров, опинион-лидеров и людей, находящихся на стратегических должностях, является решающим фактором.
7. Участвовать в постоянном процессе критического анализа. Трудно находить время на размышления о том, что сработало, что не сработало, что мы выяснили, куда мы идем теперь, что случится, если мы осуществим действие X, и т.д. Однако это очень помогает удерживать проект в надлежащем русле.
8. Найти подход к проблеме. Гибкость и оперативность особенно важны, когда кажется, что дела идут плохо. Например тогда, когда люди говорят, что у них недостаточно времени или ресурсов, чтобы разрешить задачу. Подумайте о возможности провернуть дело по-иному, продлить крайние сроки, найти компромисс в решении проблемы, предложить дополнительные рабочие руки и т.д.
9. Продвигать совместную работу. Если проект держится полностью на энтузиазме ключевой фигуры, он почти наверняка «пойдет ко дну», если последний отойдет от дела. Наличие по крайней мере двух человек, ответственных за проект, и построение более широкой команды, ведущей проект, поможет гарантировать стабильность.

1. Недостаточное понимание значимости перемен. Врачи полагают, что нет потребности в переменах и/или что их практика уже является научно обоснованной.
2. Недостаток ресурсов. Врачи полагают, что они не имеют времени или денег для участия в переменах.
3. Краткосрочная перспектива. Медицинские работники имеют краткосрочную мотивацию, например, в связи с тем, что обычно заключают контракт с медицинским учреждением на 1 год; это может находиться в противоречии с временным периодом, необходимым для осуществления перемен.
4. Конфликт приоритетов. Медицинские работники считают первоочередными другие задачи, например сокращение листов ожидания, рассмотрение специфичных жалоб пациента и т.д.
5. Сложности при измерении исходов. Результаты лечения трудно измерить, однако многие ошибочно стремятся измерять успех проекта исходя из экономической выгоды для здравоохранения.
6. Недостаток необходимых навыков. Для эффективной клинической практики могут быть необходимы новые навыки, в частности навыки поиска и критической оценки литературы.
7. Отсутствие опыта мультидисциплинарной работы. Врачи, работающие в различных областях, не могут привыкнуть работать совместно в команде.
8. Неадекватные или двусмысленные данные. Если достоверность или уместность литературы вызывает сомнения, добиться перемен более сложно.
9. Извращенные стимулы. Медицинские работники могут испытывать влияние, противоположное клинической эффективности, например посредством «научного» проекта фармацевтической компании или из-за устаревшего пункта схемы оплаты медицинского обслуживания.
10. Необходима напряженная работа. Изменение практики требует большого энтузиазма, упорной работы и дальновидности руководителей проекта.

1. Предпосылками для изменения клинической практики являются данные из национальных научных исследований и четкое локальное обоснование изменений.
2. Необходимы консультации и вовлечение всех заинтересованных сторон во главе с авторитетным лидером.
3. Должен поддерживаться последовательный переход изменений в одном секторе здравоохранения (например, в неотложной медицинской помощи) на другие (например, в общей практике, амбулаторной помощи).
4. Должна быть доступна информация о текущей практике и эффектах изменения.
5. Отношения между покупателями и поставщиками должны быть хорошими.
6. Контракты (например, между покупателями и поставщиками) лучше всего использовать для подведения итога соглашения, когда уже есть договоренность, а не для определения вопросов для обсуждения.
7. Научно обоснованная практика не обязательно приводит к экономии финансовых ресурсов.
8. Внедрение научно обоснованной практики обычно занимает больше времени, чем ожидается.

Несколько проектов в Великобритании систематически отслеживали внедрение доказательной медицины в вопросы организации здравоохранения.
• GRiPP (Getting Research into Practice and Purchasing — внедрение исследований в практику и вопросы закупок), осуществлялся Региональными органами здравоохранения46.
• РАСЕ (Promoting Action on Clinical Effectiveness — повышение клинической эффективности), осуществлялся Королевским фондом47.
• PLIP (Purchaser Led Implementation Projects — проекты внедрения, руководимые покупателями), осуществлялся Региональным офисом North Thames48.
Все эти проекты исходили из того, что неразумно полагаться на один способ действий, например разработку клинических рекомендаций, а необходимо использовать весь набор всевозможных средств, включая стимулы, образовательные программы, академическую детализацию, разработку местных рекомендаций и т.д. Через эти программы было запущено множество отдельных проектов. Проект GRiPP включал использование стероидов при преждевременных родах; координацию лечения пациентов с инсультом; осуществление дилатации и выскабливания у женщин с тяжело протекающими менструациями; применение втулки у детей с закрытым наружным слуховым проходом. 12 проектов программы РАСЕ включали инициативы по улучшению лечения гипертонии врачами общей практики и лечение трофических язв на нижних конечностях в больнице скорой помощи. Проекты PLIP также были тематическими: они включали совершенствование вторичной профилактики ишемической болезни сердца в общей медицинской практике, разработку рекомендаций по эради-кации Н. pylori — микроорганизма, вызывающего развитие язвы желудка. Во врезках 12.1 (GRiPP), 12.2 (РАСЕ) и 12.3 (PLIP) приведены данные, полученные в результате строгого анализа с участием различных групп.