Энциклопедия вашего здоровья

В мире Природы нет ничего статичного и неподвижного. Во всей Вселенной, в Космосе, на Земле подчиняется законам ритмичного движения, чередования противоположностей: зима — дето, тепло — холод, день — ночь, восход — заход, приливы — отливы, подъемы — падения, активность — покой, напряжение — расслабление. Все живое существует в таком сменяющемся ритме. В чередовании противоположностей состоит высокий смысл гармоничного развития.
От умения человека достичь гармонии с бесконечными силами Природы и зависят его здоровье и долголетие. На этом принципе основывались философские учения и базировалась медицина Древнего Востока.
Смысл этого принципа заключаемся в двузначности каждой вещи, каждого состояния, каждой ситуации, иными словами, они обладают двумя полюсами и содержат свою противоположность. Две противоположные, но и взаимодополняющие силы на Востоке называют Инь и Ян. Они олицетворяют женское и мужское начало в природе.
Японский врач и ученый Джордж Осава, основываясь на древней философии гармонии противоположностей, приложил принципы равновесия к еде. Он стал основателем современного макробиотиче-ского способа лечения — с помощью правильного питания. Ведь человек, говорил Д. Осава, фактически сделан из пищи, произведенной окружающей средой, является ее функцией. Пища связывает его со Вселенной, где сопутствует принцип Инь-Ян. Пренебрежение этим принципом, т. е. неумеренное, бездумное предпочтение продуктов какой-то одной направленности в своем рационе, приводит к болезням [99].
Д. Осава разработал 10 лечебных режимов питания. Самым больным людям он назначал 100-процентные злаковые блюда, считая их самой здоровой и легкоусвояемой пищей.
Следующие режимы, по мере улучшения здоровья больного, включали уже 90, 80, 70, 60% (и т. д.) злаков, при этом в рацион постепенно вводились овощи и супы. Прием жидкостей, по макробиотике, следует крайне ограничивать. Все продукты должны быть натуральными и соответствовать сезону и климату.
Освободившись с помощью макробиотического режима питания от собственных тяжелейших недугов (туберкулеза и проказы), получив прекрасные результаты в лечении сотен и тысяч пациентов, Д. Осава пришел к выводу, что только правильно сбалансированным питанием можно излечить любую болезнь вплоть до рака.
Наверное, целесообразно в связи со сказанным привести цепочки продуктов, расположенных в порядке уменьшения доли Инь и соответственно возрастания доли Ян.
Злаки (очень Инь): кукуруза — рожь —ячмень — овес — рис (Инь-Ян) — пшено — пшеница — гречиха (очень Ян).
Овощи (очень Инь): баклажаны — помидоры — картофель — стручковый перец — бобы — фасоль — огурцы — щавель — кабачки — грибы — зеленый горошек — свекла — сельдерей — чеснок — капуста (Инь-Ян) — лук — редис — репа — петрушка —- тыква — морковь — кресс-салат — зерна тыквы поджаренные (очень Ян).
Мясо (очень Инь): свинина — телятина — говядина — конина — кролик — цыпленок — баранина — (Инь-Ян) — утка — индюк — яйца (оплодотворенные).
Рыба (очень Инь): устрицы — угорь — карп — судак — рак — форель — щука — камбала — тунец (Инь-Ян) — креветки — селедка — сардины — икра (очень Ян).
Молочные продукты (очень Инь): кефир — простокваша — плавленый сыр — сметана — творог — маргарин — масло — молоко — сыр (Инь-Ян) —, овечья брынза (очень Ян).
Фрукты (очень Инь): ананасы — манго — апельсин — банан — финики — лимон — груша — виноград — персики — дыня — чернослив — миндаль — земляной орех — арбуз — слива — каштаны — яблоки (очень Ян).
Напитки, сладости (очень Инь): кофе — кока-кола — какао — мед — сахар — патока — фруктовые соки ~— шампанское — вино — пиво — чай — газированная минеральная вода — вода — отвар мяты — отвар чабреца — липовый отвар (Инь-Ян).
Согласно макробиотическим принципам питания, пища Инь холодит тело, делает его более мягким и вялым. Употребляемая в избытке, она порождает чувство усталости, анемию, потерю аппетита, замедление движений и речи. Если принимать ее в течение длительного времени, у человека возникает состояние Инь, характеризующееся трудным пробуждением по утрам, ощущением разбитости, подавленным настроением.
Пища Ян, наоборот, согревает тело, делает его более твердым. Движения становятся быстрыми, на сон требуется меньше времени. Избыток такой пищи порождает чувство напряженности, раздражительность, вспыльчивость, переходящую порой в агрессивность.
Как видно из приведенного списка продуктов, самой «янской» из злаков, более всего ценимых макро-биотами, является гречневая крупа. Д. Осава и по полезности, и по энергетической ценности ставил ее на первое место, рекомендовал готовить в холодную погоду, так как она хорошо сохраняет тепло. Прекрасным завтраком махробиоты считают пшенную кашу. Для разнообразия они смешивают крупы и добавляют к ним овощи.
Овощи в макробиотической кухне чаще всего тушат, варят и запекают. Считается, что сырые овощи надо есть только в жаркую и сухую погоду, потому что они обладают холодящими («иньскими») свойствами.
Третье место в макробоитической диете занимают бобовые, семечки и орехи как заменители животных белков; необходимым компонентом являются также морские водоросли — источник минеральных веществ. К животным белкам макробиоты относятся очень критически, допуская употребление исключительно белого мяса и рыбы только при сильной физической нагрузке. Во избежание их токсического воздействия одновременно едят большое количество овощей.
Молочные продукты они ограничивают, считая, что молоко является пищей детенышей и способствует образованию слизи; сахар отвергают совсем из-за сильного закисляющего воздействия на кровь и избытка Инь — факторов, ведущих к заболеванию раком.
Соль в макробиотике считается необходимым компонентом в приготовлении пищи, но признается только морская или серая каменная, содержащая минеральные вещества, в отличие от «мертвой» и вредной «Экстры».
Морская соль является основой различных тонких вкусовых добавок, которые выполняют роль веществ, тормозящих активность желудочных ферментов. В большинство блюд рекомендуется добавлять гома-сио — смесь толченых кунжутных семян с морской солью. Кунжутные семена, по совету В. Ф. Востокова, можно заменять слегка поджаренными семенами подсолнечника, льна или конопли (10 чайных ложек на 1 чайную ложку соли). В. Ф. Востоков уточняет и некоторые другие нюансы макробиотики, которые помогают глубже понять ее целительную силу и лучше овладеть этой системой на практике.
Макробиотика предполагает активное жевание и пассивное глотание. Именно такое соотношение этих двух процессов позволяет перестроить динамику пищеварения: активное жевание, разгружая кишечник и печень, помогает им выполнять более важные функции по повышению иммунной защиты организма.
При лечении того или иного органа надо учитывать электрополярность тела (правая сторона имеет положительный заряд, левая — отрицательный). При нарушении органов с правой стороны (в 90 % из-за патологии печени) требуется восстановить положительное влияние, употребив белок, цитрусовые, овощи (кроме картофеля, который из-за наличия крахмала несет отрицательный заряд).
На определенном этапе к макробиотике подключаются иглотерапия, точечный массаж и самомассаж. С позиций восточной медицины последний имеет огромный смысл: человек снаружи несет отрицательный заряд, а внутри — положительный. Воздействие на кожу помогает восстановить это равновесие.
Не надо бояться головокружения и подташнива-ния, которые могут появиться при переходе на жесткую злаковую диету Осавы. Она делает чудеса, хотя многие больные в недоумении: почему, скажем, от шейного остеохондроза надо лечить кишечник? Одна больная, рассказывает В. Ф. Востоков, жестоко страдавшая от боли в области шеи, никак не могла поверить, что причиной ее очередного обострения стали... несколько съеденных кусочков торта.
Многие не могут представить себе, что можно питаться однообразно одними злаковыми. Но, оказывается, и эти простые блюда можно готовить с фантазией. Вот несколько макробиотических рецептов.
Каша с овощами. По полстакана перловой и пшеничной крупы (перловую крупу перед этим замачивают в течение 8 часов), поджаренных на сковороде гречки и пшена кладут в смазанную маслом кастрюлю. На каждый слой крупы укладывают натертые на крупной терке тыкву и морковь (по I стакану). Можно добавить и другие овощи. Смесь заливают горячей водой, кипятят 15—20 минут, снимают с огня и на 20 минут ставят накрытую крышкой кастрюлю в горячую духовку.
Каша пшенная с черносливом. Чернослив (200 г) перебрать, залить горячей водой, всыпать крупул сварить. В готовую кашу добавить чернослив.
Тушеные овощи. Дно кастрюли (Дж. Осава рекомендует использовать широкие плоские кастрюли или чугунные гусятницы) покрывают нарезанным репчатым луком, кладут слоями нарезанную морковь, капусту, свеклу, тыкву и репу. Тушат рагу 30—40 минут без воды и соли, во время приготовления крышку не снимают.
Овсяный кисель по Дж. Осаве — эффективное средство для лечения дуоденита и для похудения, так как он обволакивает слизистую оболочку кишечника. Приготовление киселя: с вечера заливают хлопья «геркулеса» водой, добавляют корочку черствого хлеба и ставят в теплое место на 12 часов (на 3 горсти хлопьев — 0,5 л воды и 50 г ржаного хлеба). Настаивают под крышкой. Утром процеживают, ставят на огонь и, постоянно помешивая, доводят до кипения. Принимают за 10 минут до еды горячим — со сливочным маслом или холодным — с растительным.

Если это не отмечено особо, эти проверочные листы могут применяться в отношении рандомизированных контролируемых испытаний, других контролируемых клинических испытаний, когортных исследований, исследований «случай—контроль» и любых других исследований.
Является ли моя клиническая практика обоснованной на доказательствах? Проверочный лист апя оценки отдельной клинической практики
1. Определил ли я клинические, психологические, социальные и другие проблемы с учетом взглядов пациентов.
2. Провел ли я достаточно компетентное и полное обследование для установления вероятности различных диагнозов?
3. Учел ли я дополнительные проблемы и факторы риска, которые могут требовать одновременного внимания?
4. Провел ли я, где это необходимо, поиск доказательств (в систематических обзорах, клинических рекомендациях, клинических испытаниях и других источниках), относящихся к данной проблеме?
5. Провел ли я оценку и учет полноты, качества и силы доказательств?
6. Применял ли я достоверные и подходящие доказательства к этому определенному набору проблем путем, который научно оправдан и интуитивно ясен.
7. Представил ли я все «за» и «против» пациенту тем путем, который ему понятен, и включил ценности пациента в итоговое решение.
8. Устроил ли я review, recall referral или какую-либо другую помощь при необходимости?
Проверочный лист для поиска в Medline и Кокрановской библиотеке
1. Для поиска статьи, которая, как вы знаете, существует, ищите по словам в тексте (в названии, аннотации) или используйте суффиксы полей для поиска по автору, названию, организации, журналу и году публикации.
2. Для максимально чувствительного поиска по определенному предмету ищите как по заголовкам MeSH [с опцией explode (расширить)], так и по словам в тексте (названии и аннотации), затем объедините оба поисковых запроса, используя булевский оператор «or» («или»).
3. Для фокусированного (специфического) поиска на определенную тему проведите два или более чувствительных поиска (как показано в пункте 2) и объедините их, используя булевский оператор «and» («и»).
4. Для поиска статей высокого методологического качества вставьте доказательный qualifing string для терапевтических вмешательств, этиологии, диагностических процедур или эпидемиологии (см. Приложение 2) и/или используйте максимально чувствительные стратегии поиска рандомизированных испытаний, систематических обзоров и мета-анализов (см. Приложение 3).
5. Уточните (refine) поиск. Например, для исключения ненужных материалов используйте булевский оператор «not» («не»).
6. Поскольку ручное индексирование статей подвержено ошибке, старайтесь использовать подрубрики только тогда, когда это единственный практический способ ограничения вашего поиска.
7. Ограничивая большой набор, просмотрите последние 50 аннотаций самостоятельно, не ожидайте, что программа сама выдаст вам несколько самых лучших статей.
Проверочный лист для определения, о чем эта статья
1. Для чего было проведено это исследование (на какой клинический
вопрос оно отвечает)?
2. Каков тип исследования?
• Первичное исследование (эксперимент, рандомизированное контролируемое испытание, другое контролируемое клиническое испытание, когортное исследование, исследование «случай—контроль», поперечное исследование, продольное исследование, сообщение о случае или серия случаев)?
• Вторичное исследование (обычный обзор, систематический обзор, мета-анализ, анализ решений, разработки клинических рекомендаций, экономический анализ)?
3. Соответствует ли дизайн исследования области клинических иссле-
дований (лечение, диагноз, скрининг, прогноз, причинность)?
4. Было ли исследование этичным?
Проверочный лист для раздела «Методы» статьи
1. Является ли исследование оригинальным?
2. О ком говорится в исследовании?
• Как осуществлялся набор участников исследования?
• Каких пациентов включали, а каких — исключали из исследования?
• Проводилось ли изучение пациентов в обстоятельствах «реальной жизни»?
3. Хорошо ли исследование спланировано (каким был дизайн исследо-
вания)?
• Какие вмешательства оценивались в исследовании?
• Какие измерялись исходы и каким образом?
4. Было ли исследование контролируемым?
• Если это «рандомизированное испытание» была ли рандомизация действительно случайной?
• Если это когортное исследование, исследование «случай—контроль» или другое нерандомизированное сравнительное исследование, правильно ли был сформирован контроль?
• Были ли группы одинаковыми во всех важных аспектах, за исключением изучаемой переменной?
• Была ли оценка исхода (в исследовании «случай—контроль» констатация случая) «слепой»?
5. Было ли исследование достаточно большим, продолжительным, насколько полным было наблюдение для того, чтобы результатам можно было доверять?
Проверочный лист для статистических аспектов статьи
Проверочный лист для материалов, предоставленных представителем фармацевтической компании
1. Относятся ли данные материалы к интересующему меня предмету и являются ли они клинически важными в моей практике?
2. Опубликованы ли эти материалы в независимых рецензируемых журналах? Пропущены ли в презентации какие-либо важные сведения?
3. Включают ли эти материалы высококачественные исследования (систематические обзоры, мета-анализы или двойные слепые рандомизированные контролируемые клинические испытания) по сравнению данного препарата с его конкурентом, назначенным в оптимальной дозе?
4. Отвечают ли испытания или обзоры на четко поставленный, важный клинический вопрос, отражающий значимую для пациента проблему? Предоставляют ли они сведения по безопасности, переносимости, эффективности и цене?
5. Приведено ли в каждом испытании или мета-анализе состояние, которое нужно лечить, пациентов для включения, вмешательства, которые нужно сравнивать, исходы, которые нужно оценивать?
6. Предоставляют ли данные материалы прямые доказательства того, что этот препарат поможет моим пациентам жить более долгой, более здоровой, более продуктивной, без симптомов жизнью?
7. Если использовались суррогатные исходы, каковы доказательства того, что они надежны, воспроизводимы, чувствительны, специфичны, являются истинными предикторами болезни и быстро отражают эффективность лечения?
8. Указывают ли результаты (и как) на то, что эффективность лечения отличается, отмечались ли различия в типах и частоте побочных реакций? Выражены ли результаты в терминах числа больных, которых необходимо лечить и являются ли они клинически и статистически значимыми?
9. Если представитель фармацевтической компании предоставил много материалов, какие 3 статьи предоставляют лучшие доказательства утверждениям представителя компании?
Проверочный лист для статьи, оценивающей диагностический или скрининговый тест
1. Является ли этот диагностический тест подходящим для моей практики?
2. Сравнивался ли тест с истинным «золотым стандартом»?
3. Включала ли данная оценка диагностического теста соответствующий спектр участников?
4. Избегался ли work-up bias?
5. Избегался ли observer bias?
6. Показана ли воспроизводимость диагностического теста как у одного наблюдателя, так и между наблюдателями?
7. Каковы признаки теста на основании данной статьи?
8. Представлены ли доверительные интервалы для чувствительности, специфичности и других признаков теста?
9. Получены ли на основании этих результатов значения «нормы»?
10. Поставлен ли данный тест в контекст других потенциальных тестов в диагностической последовательности для данного состояния?
Проверочный лист для систематического обзора и мета-анализа
1. Отвечает ли систематический обзор на важный клинический вопрос?
2. Проводился ли всесторонний поиск в соответствующих базах данных и изучались ли другие важные источники информации?
3. Проводилась ли оценка методологического качества и рассматривались ли отдельные исследования в соответствии с этой оценкой?
4. Насколько чувствительны результаты к смещению в зависимости от способа проведения систематического обзора?
5. Были ли количественные результаты интерпретированы здраво и в свете более широких аспектов данной проблемы?
Проверочный лист для набора клинических рекомендаций (см. главу 9)
1. Сопровождалась ли подготовка и публикация рекомендаций конфликтом интересов?
2. Касаются ли рекомендации подходящей темы и указывают ли они четко цель идеального лечения в терминах медицинских и/или экономических исходов?
3. Возглавлял ли группу по разработке рекомендаций ведущий эксперт в этой области (в идеале этого быть не должно) и привлекались ли специалисты по методам вторичных исследований (например, специалист по мета-анализу, экономист в области здравоохранения)?
4. Изучались ли тщательно все сведения и соответствуют ли выводы рекомендаций этим сведениям?
5. Учитывают ли рекомендации различия в оказании медицинской помощи и другие противоречия (например, оптимальная медицинская помощь при истинном или относительном недофинансировании)?
6. Являются ли рекомендации достоверными и надежными?
7. Являются ли рекомендации клинически применимыми, всесторонними и достаточно гибкими?
8. Учитывают ли рекомендации, что приемлемо, позволительно и практически возможно для больных?
9. Предусмотрена ли процедура распространения, внедрения и регулярного обновления клинических рекомендаций?
Проверочный лист для экономического анализа
1. Основывается ли анализ на исследовании, отвечающем на четко определенный клинический вопрос об экономически важной проблеме?
2. С чьей точки зрения рассматриваются затраты и выгоды?
3. Доказана ли клиническая эффективность сравниваемых вмешательств?
4. Являются ли вмешательства приемлемыми в условиях, в которых их скорее всего будут использовать?
5. Какой метод анализа использовался, правильно ли он был выбран?
• Если вмешательства приводят к одинаковым исходам — анализ минимизации затрат.
• Если важный исход имеет одно измерение — анализ эффективности затрат.
• Если важный исход имеет множество измерений — анализ полезности затрат.
• Если соотношение пользы и затрат для одного состояния необходимо сравнивать с соотношением пользы и затрат для другого состояния — анализ выгодности затрат.
• Если анализ выгодности затрат во всем остальном был бы правилен, но показатели предпочтений, данные по различным состояниям здоровья, оспариваются или, вероятно, изменятся — анализ последствий затрат.
6. Как измерялись затраты и польза?
7. Рассматривалась ли относительная, а не абсолютная польза?
8. Была ли ценность «здесь и сейчас» поставлена выше по сравнению с отдаленным будущим?
9. Проводился ли анализ чувствительности?
10. Использовались ли «глубинные» агрегатные показатели неоправданно широко?
Проверочный лист для статьи, посвященной качественному исследованию
1. Освещает ли статья важную клиническую проблему путем правильной постановки вопроса?
2. Правильным ли был выбор качественного подхода?
3. Как были выбраны (а) условия и (б) участники исследования?
4. Каковы взгляды самого исследователя и было ли это учтено?
5. Какие методы исследователь использовал для сбора данных и насколько детально они описаны?
6. Какие методы исследователь использовал для анализа данных, какие использованы меры по контролю качества?
7. Заслуживают ли результаты доверия, и если да, то какова их клиническая значимость?
8. Каковы выводы и основаны ли они на результатах?
9. Можно ли перенести результаты исследования в другие клинические условия?
Проверочный лист для организаций, стремящихся к научно обоснованному подходу к принятию клинических решений и решений относительно закупок
1. Лидерство. Как часто информация об эффективности или медицина, основанная на доказательствах, обсу>вдались на board встречах в течение последних 12 мес? Уделяло ли правление время изучению клинической и затратной эффективности?
2. Инвестирование. Какие ресурсы организация инвестирует в поиск и применение информации о клинической эффективности? Имеется ли у организации план продвижения научно обоснованной клинической практики (доказательной медицины), поддержанный соответствующими ресурсами?
3. Использование доступных ресурсов. Какие действия были предприняты организацией в ответ на официальные директивы, требующие организационной поддержки для научно обоснованной практики? Что в результате изменилось в организации?
4. Внедрение. Кто ответственный за получение, информирование и контроль внедрения бюллетеней «Эффективная медицинская помощь»? Какие действия были предприняты в ответ на каждый из этих бюллетеней?
5. Клинические рекомендации. Кто ответственный за получение, информирование и контроль внедрения клинических рекомендаций? Обеспечено ли то, что и менеджеры, и врачи играют роль в разработке и внедрении рекомендаций?
6. Обучение. Было ли предоставлено сотрудникам организации (врачам и менеджерам) какое-либо обучение по критической оценке и использованию доказательств эффективности для влияния на клиническую практику?
7. Контракты. Насколько часто информация о клинической и затратной эффективности составляет важную часть переговоров и соглашений? Сколько контрактов содержат условия, оговаривающие, как может быть использована информация по эффективности?
8. Мотивация (incentives). Какая мотивация, как индивидуальная, так и в отношении всей организации, существует для поддержания научно обоснованной практики? Какие меры (disincentives) предусмотрены по discourage ненадлежащей практики и неоправданных вариаций в принятии клинических решений?
9. Информационные системы. Используется ли полностью потенциал существующих информационных систем для мониторинга клинической эффективности? Позволяют ли новые информационные системы решать эту задачу и рассматривается ли этот вопрос при принятии решений о покупке продуктов информационных технологий?
10. Клинический аудит. Имеется ли в учреждении эффективная программа клинического аудита, способная решать вопросы клинической эффективности и способствовать изменениям в практике?

Нигде пропасть между старомодными врачами и старомодными менеджерами здравоохранения не была столь широка, как в их отношении к клиническим рекомендациям. Менеджеры (к ним я отношу политиков и всех тех, кто внедряет, управляет, оценивает и финансирует действия практикующих врачей, но сам не лечит больных) обычно любят клинические рекомендации. Практикующие врачи, за исключением тех немногих, кто сам участвует в написании рекомендаций, обычно относятся к ним отрицательно.
Перед тем, как дальше обсуждать этот жаркий политический спор, нам потребуется определение клинических рекомендаций.
«Клинические рекомендации — систематически разработанные утверждения, помогающие врачу принимать правильные решения в определенных клинических обстоятельствах»1.
Цели, которым служат клинические рекомендации, приведены во врезке 9.1. Представьте врача-клоуна, весело разгуливающего по поликлинике, диагностирующего одни и те же заболевания и выписывающего одни и те же препараты, которые он 40 лет назад выучил в медицинской школе, не прочитав с тех пор ни одной статьи. Под влиянием этого образа аргумент «врач имеет право на творчество» (т.е. профессиональное мнение врача не может обсуждаться) не выдерживает критики. Такие гипотетические ситуации — бальзам на душу для людей, создающих «экспертные рекомендации» для медицинского сообщества и следящих За теми, кто эти рекомендации не соблюдает.
Аргументы против избыточного использования и особенно против принудительного внедрения клинических рекомендаций очень сильны.
Они были красноречиво выражены проф. Дж. Гримлей Эвансом (J. Grimley Evans):
«Есть опасность того, что в отсутствие доказанных сведений, четко применимых в данном конкретном случае, рекомендации могут заставить врача использовать данные, релевантность которых сомнительна. Эти данные, возможно, были получены на другой группе больных, в другой стране, в другое время, с использованием похожих, но не идентичных методов лечения. Это медицина, основанная на ошибках, это использование доказанных сведений, как в старом анекдоте про пьяного, искавшего потерянный ключ от двери там, где светло, а не там, где он его уронил»2. Опасение Дж. Гримлей Эванса разделяет каждый практикующий врач, хотя мало кто может его так выразить. Опасение заключается в том, что политики и менеджеры здравоохранения, примкнув к доказательной медицине, будут использовать клинические рекомендации для лечения болезней в целом, а не конкретных больных. Есть опасность, что они будут составлять суждения о людях и их заболеваниях на основе опубликованных сведений о том, что вмешательство эффективно «в среднем». Этот и другие недостатки клинических рекомендаций (а также некоторые заблуждения) приведены во врезке 9.2, которая составлена на оснований нескольких источников.
Быстро растущая индустрия рекомендаций своим успехом (по крайней мере частично) обязана растущей «культуре подотчетности», которая сейчас, по мнению многих, узаконивается во многих странах. В Национальной службе здравоохранения Великобритании все врачи, медсестры, фармацевты и другие специалисты в области здравоохранения сейчас обязаны обеспечивать медицинскую помощь на основании лучших имеющихся научных сведений. Официально разработанные или утвержденные рекомендации — способ одновременно поддержки и регулирования этой похвальной цели. Юридические функции официальных рекомендаций в Великобритании проверялись редко12. В США суды постановили, что разработчики несут ответственность за ошибочные рекомендации, но врачи не могут снимать с себя ответственности за плохую медицинскую помощь, аргументируя это тем, что они были введены в заблуждение плохими рекомендациями.

Если вы практикующий врач или медсестра (т.е. назначаете лекарственные средства), в вас заинтересована фармацевтическая промышленность. Часть своего многомиллионного ежегодного рекламного бюджета она тратит, пытаясь повлиять на вас (см. врезку 6.1). Наиболее эффективный способ изменить врачебные привычки назначения лекарственных средств (ЛС) — персональные обращения представителей фармацевтических компаний (в Великобритании их называют «рэпы»), которые приходят к врачу с портфелями, полными сведений в поддержку их препаратов. Действительно, как подробно рассматривается в главе 12, движение доказательной медицины в последние годы многое почерпнуло из фармацевтической промышленности в плане изменения поведения врачей и теперь использует такие же изощренные методы убеждения2.
Перед тем как согласиться на встречу с представителем, вспомните основы методологии научного исследования. В идеале на вопросы о пользе терапевтических вмешательств ответы должны находиться в рандомизированных контролируемых испытаниях (см. разделы 3.4 и 3.6). Предварительные вопросы о фармакокинетике (т.е. что происходит с препаратом, пока он транспортируется в область своего действия), особенно биодоступности, требуют прямого эксперимента на здоровом добровольце, а если это этично и практически возможно, и больном добровольце.
Информация о распространенных (надо надеяться, незначительных) побочных эффектах может быть получена в РКИ, проводимых для выявления эффективности ЛС; в этих же РКИ можно выразить частоту побочных эффектов. Редкие (обычно более серьезные) побочные эффекты требуют фармаконадзора (сбор сведений у пациентов, получающих новое, только что поступившее на рынок ЛС) и исследований типа «случай-контроль». В идеале для подтверждения причинности проводят индивидуальный эксперимент, при котором пациенту, у которого отмечалась реакция, по-видимому связанная с ЛС, в строго контролируемых условиях это ЛС назначается снова3.
Представители фармацевтических компаний сообщают не так уж много неправды, как могли бы (маркетинг лекарственных препаратов превратился в очень изощренную науку). Тем не менее известна их потрясающая способность культивировать незнание основ эпидемиологии и дизайна клинических испытаний, когда их это устраивает4. Они часто пользуются этим, например, представляя результаты неконтролируемых испытаний и выражая их в виде различий в определенном исходе до и после лечения5. Вернитесь к разделу 3.6, просмотрите классическую серию статей, посвященных эффекту плацебо, в журнале «Lancet»6"12 или недавний обзор «Программы по оценке медицинских технологий Великобритании»13. Вы поймете, почему неконтролируемые испытания «до и после лечения» — предмет модных журналов, а не настоящей науки.
Доктор Андрю Херксхаймер (Andrew Herxheimer), который многие годы был редактором журнала «Drug and Therapeutics Bulletin», как-то провел изучение литературы, на которую ссылались производители лекарственных препаратов в рекламах в британских медицинских журналах. Он говорит, что значительное число таких отсылок аппелирует к неопубликованным данным, еще больше — к публикациям, написанным, отредактированным или опубликованным самими производителями лекарственных средств. Показано, что сведения из таких источников иногда (хотя и не всегда) представляют меньшую научную ценность, чем данные независимых рецензируемых журналов5. Если бы вы работали на фармацевтическую компанию, совершившую большой научный прорыв, вы наверное опубликовали бы результаты в таких журналах, как «Lancet» или «New England Journal of Medicine». Иными словами, вам не нужно сразу же отбрасывать статьи об испытаниях лекарственных средств, опубликованные в малоизвестных источниках, но в этих случаях вам следует обратить особое внимание на информацию о методах и статистическом анализе.

В этом веке, когда медицина все больше полагается на математику, ни один клиницист не может позволить себе оставить статистические аспекты работы полностью «экспертам». Если, подобно мне, вы не считаете себя вычислителем, помните, что вам не надо уметь создавать машину, чтобы водить ее. Что вы должны знать о статистических тестах (критериях), так это то, какой тест лучше всего использовать для типичных проблем. Вам нужно уметь описывать словами, что делает тест и в каких обстоятельствах он становится ненадежным или неподходящим. Врезка 5.1 содержит некоторые часто используемые «хитрые уловки», к которым мы все должны сохранять бдительность (как в нашей работе, так и в практике других людей).
Я обнаружила, что один из самых легких способов произвести впечатление на коллег — отпустить замечание вроде: «Ах, я вижу, эти авторы выполнили односторонний /^-критерий. Мне кажется, что двусторонний критерий был бы более подходящим в этих обстоятельствах». Как вы увидите ниже, не нужно уметь выполнять /^-критерий, чтобы высказывать такие замечания, но нужно понимать, что означают стороны этого критерия.
Контрольный список вопросов в Приложении 1, подробно объясняемый ниже, представляет мой собственный метод для оценки адекватности статистического анализа, который читатели, возможно, сочтут слишком упрощенным. Если вы так считаете, то пропустите этот раздел и обратитесь либо к более развернутым представлениям для нестатистика, например к серии «Основы статистики для клиницистов» в «Журнале Канадской медицинской ассоциации»4, либо к другому статистическому учебнику5. Если вы находите статистику невозможно трудной, возьмите эти пункты по одному и обратитесь к чтению следующего пункта только, когда вы согласитесь с предыдущими пунктами. Ни один пункт не предполагает подробного знания описываемых вычислений.
Первый вопрос, который нужно задать: «Использовали ли авторы вообще какие-либо статистические критерии?» Если они представляют цифры и притязают на то, что эти цифры что-то означают без использования статистических методов, они определенно ходят по тонкому льду.

Решение: проведите поиск в других медицинских и околомедицинских базах данных.
При включении записей в базу данных Medline не исключаются ошибки как авторов и редакторов, выбирающих ключевые слова для индексирования, так и библиотекарей, объединяющих статьи по рубрикам и впечатывающих аннотации статей в систему. Согласно одной из оценок, 40% материалов, которые должны были оказаться в Medline, в действительности можно найти только повторным ручным просмотром журналов. Более того, ряд важных медицинских и околомедицинских журналов в Medline не представлен. В этой базе отсутствуют всесторонние ссылки на литературу из областей психологии, медицинской социологии и неклинической фармакологии.
Если вы хотите расширить поиск, спросите у своего библиотекаря о наличии доступа к следующим базам данных.
• AIDSLINE приводит литературу по СПИДу и ВИЧ-инфекции начиная с 1980 г. Эта база данных доступна через разных поставщиков.
• Allied and Complementary Medicine (AMED, смежная и комплементарная медицина) покрывает вопросы комплементарной и альтернативной медицины, включая гомеопатию, хиропрактику, акупунктуру и т.д. Производится Британской библиотекой. Доступна через разных поставщиков, включая Silver Platter и OVID. Дополнительную информацию по AMED см. на http://www.ovid.com/site/ index.jsp
• Bandolier публикует рефераты с возможностью поиска. Производится Андрю Мур (Andrew Moore) и его коллегами в Оксфорде, Великобритания. Включает ряд обзоров, подготовленных по поручению руководства Отдела развития и исследований Национальной службы здравоохранения (NHS) Великобритании, http:// www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
• Cancer- CD. База данных от Silver Platter объединяет CANCERLIT и записи в EMBASE по злокачественным заболеваниям начиная с 1984 г. Версия на CD обновляется ежеквартально.
• CINAHL. База данных по сестринскому делу и смежным дисциплинам, охватывает все аспекты сестринского дела, обучения здоровью, трудотерапии, социальных услуг в здравоохранении и других смежных предметов начиная с 1983 г. Версия на CD обновляется ежемесячно.
• Cochrane Library (Кокрановская библиотека). Кокрановский регистр контролируемых испытаний, Кокрановская база данных систематических обзоров, база данных рефератов обзоров по эффективности (DARE), база данных по методологии обзоров обновляются ежеквартально; авторы систематических обзоров периодически обновляют подготовленные ими обзоры. Дополнительную информацию см. ниже. Рефераты находятся в бесплатном доступе на http://www.cochrane.org/cochrane/ revabstr/mainindex.htm
• Current Contents Search индексирует номера журналов в момент их выхода или до выхода из печати. Полезна для поиска самых последних сведений по определенной тематике. Обновляется еженедельно. База данных поддерживается начиная с 1990 г. Доступна через OVID; дополнительную информацию см. на http:// www.isinet.com
• Медицинская база данных английского национального совета. База данных журнальных статей, предназначенных, в первую очередь, медсестрам, акушеркам и пациентам. http://enb-search.ulcc.ac.uk/cgi-bin/hcdsearch
• Embase. База данных Excerpta Medica, охватывающая, в первую очередь, лекарственные препараты и фармакологию, а также включающая другие биомедицинские дисциплины. Эта база данных более современна по сравнению с Medline и более полно охватывает исследования, проведенные в Европе. Версия на CD обновляется ежемесячно. Доступна через нескольких поставщиков программного обеспечения, включая OVID.
• База данных NHS по экономической оценке. Открытая для публичного доступа база данных критически оцененных структурированных рефератов клинических испытаний, включающих экономическую оценку, http://nhscrd.york.ac.uk
• База данных NHS по комплексной оценке медицинских технологий. Открытая для публичного доступа база данных критически оцененных структурированных рефератов клинических испытаний, включающих оценку медицинских технологий, http:// nhscrd.york.ac.uk
• National Guideline Clearinghouse (США). Обширная база данных клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине, и других документов, созданная Американским агентством управления здравоохранением и научных исследований совместно с Американской медицинской ассоциацией и Американской ассоциацией планирования здравоохранения, http://guidelines.gov/ index.asp
• Национальный исследовательский регистр (Великобритания). Список проводимых в Великобритании клинических испытаний, составляемый Советом медицинских исследований и Национальным исследовательским регистром. http://www.update-software.com/National/nrr-frame.html
• Psyclit. Производится Американской ассоциацией по психологии. Компьютерная версия рефератов по психологии с возможностью поиска. Охватывает психологию, психиатрию и смежные дисциплины. Включены журналы с 1974 г. и книги с 1987 г. (только на английском языке). Эту базу данных совместно с Medline поставляют несколько компаний (см. список литературы).
• Science Citation Index. Индексирует литературу, цитированную в статьях, а также имя автора, название, реферат и ссылки в самих статьях. Полезна для поиска работ, проведенных после публикации ключевой статьи, и для поиска адресов авторов. Доступна (за определенную плату) через Web of Science на http:// wos.mimas.ac.uk
• SUMSearch. Новый метод поиска в Интернете научно обоснованной (доказательной) медицинской информации. Сканирует несколько наиболее важных баз данных, включая Medline, Кокрановские рефераты и DARE (см. выше). SUMSearch выбирает наиболее подходящий источник, форматирует поисковый запрос, видоизменяет запрос, если найдено слишком мало или слишком много ссылок, и выдает результат в виде одного документа, http:// SUMSearch.uthscsa.edu
• UNICORN. Основная база данных Королевского фонда, Лондон (Великобритания). Охватывает ряд журналов, посвященных здравоохранению, управлению здравоохранением, экономике здравоохранения и социальным наукам. База данных удовлетворяет, в первую очередь, запросы первичного звена медицинской помощи и охраны здоровья жителей Лондона. Доступна через библиотеку Королевского фонда.

Когда я прошу своих студентов написать реферат на тему «Высокое артериальное давление», они часто делают длинные, академичные и в целом правильные сообщения о том, что такое высокое АД, что его вызывает и каковы возможные варианты лечения. Когда они сдают свои рефераты, большинство из них знает о высоком АД гораздо больше меня. Они, конечно, знают, что высокое АД является частой причиной инсульта и что выявление и снижение высокого АД у пациентов позволяет снизить заболеваемость инсультом почти в 2 раза. Большинство студентов понимают, что инсульт — крайне тяжелое состояние — в целом случается редко, а таблетки, назначаемые по поводу повышенного АД, вызывают побочные эффекты: утомляемость, головокружение, импотенцию и вероятность «быть застигнутым врасплох», когда человек находится далеко от туалета.
Однако, когда я задаю своим студентам практический вопрос: «У г-жи Джонс начались головокружения от таблеток и она хочет прекратить их принимать, что вы посоветуете ей сделать?», они не могут ответить. Они понимают всю затруднительность положения, в котором оказалась г-жа Джонс, но не могут извлечь из своего подробно написанного текста сведений, которые ей нужно знать. Несколько лет назад в редакторской статье Ричард Смит задал такой вопрос (повторяя слова Т.С. Элиота): «Где мудрость, которую мы потеряли в знании, и где знание, которое мы потеряли в информации?»25.
Опытные врачи (и многие медсестры) полагают, что они могут ответить на вопрос г-жи Джонс исходя из собственного опыта. Как я уже утверждала выше, немногие из них будут правы7. Даже если они будут правы в этот раз, им все равно нужна система обобщения информации о больном (набор симптомов, физикальных признаков, результатов анализов, анамнез больного и подобных больных), системе ценностей больного и о других вещах (запомнившаяся наполовину статья, мнение старшего и более мудрого коллеги, абзац, случайно обнаруженный при просмотре учебника). Все это надо будет обобщить в кратком заключении: в чем состоит проблема и какая специфическая дополнительная информация необходима дая ее решения.
Д. Саккет с коллегами помогли нам разделить хороший клинический вопрос на части26.
• Сначала определите точно, о ком этот вопрос (т.е. спросите себя, как бы я описал группу пациентов, подобных моему).
• Затем определите, какое вмешательство вы рассматриваете для назначения этому пациенту (например, лекарственная терапия) и, если необходимо, с каким вмешательством вы бы хотели его сравнить (например, с плацебо или стандартной современной терапией).
• Наконец, определите желательный (или нежелательный) исход (например, снижение смертности, повышение качества жизни, общее уменьшение затрат и т.д.).
Второй этап — не обязательно лекарственное лечение, хирургическая операция или другое назначаемое пациенту вмешательство. Вмешательством может быть, например, действие предполагаемого канцерогена (фактор, который может вызвать злокачественное заболевание) или установление определенной суррогатной конечной точки для оценки анализа крови. (Суррогатная конечная точка, как объясняется в разделе 6.3, предсказывает, или считается, что предсказывает, последующее развитие или прогрессирование заболевания. В реальности очень мало тестов, которые надежно служат «хрустальными шариками» для предсказания будущего пациента. Заявление «Врач посмотрел на результаты исследований и сказал, что мне осталось жить 6 месяцев» обычно свидетельствует либо о плохой памяти, либо о безответственности врача!). В обоих этих случаях «исходом» будет развитие рака (или какого-то другого заболевания) спустя несколько лет. Все же в большинстве случаев вмешательство — это специфическое вмешательство, назначаемое врачом.
Таким образом, в случае с г-жой Джонс мы можем задать такой вопрос: «У 68-летней женщины белой расы с эссенциальной гипертензией (повышенное АД) без сопутствующих заболеваний и серьезных заболеваний в прошлом перевешивает ли польза непрерывного лечения гидро-хлортиазидом (главным образом, снижение риска инсульта) связанные с этим лечением неудобства». Формулируя специфический вопрос, мы уже установили, что у г-жи Джонс никогда не было сердечного приступа, инсульта или ранних прогностических признаков, таких, как преходящий паралич или потеря зрения. При наличии этих явлений риск инсульта гораздо выше и соотношение риск-польза будет другим.
Для ответа на вопрос мы должны определить не только риск инсульта при нелеченой гипертензии, но и вероятное снижение этого риска, которого мы можем ожидать в результате лекарственной терапии. Фактически это другая формулировка более общего вопроса (перевешивает ли польза лечения связанный с лечением риск), который мы должны были задать перед тем, как в первый раз назначить г-же Джонс гидрохлортиа-зид. Все врачи должны задавать такой вопрос каждый раз, когда они выписывают больному рецепт.
Следует помнить, что для г-жи Джонс альтернативой приему препарата не обязательно будет отказ от лекарств. Другие лекарства могут быть столь же эффективными, но при меньших побочных эффектах (в главе 6 утверждается, что слишком много клинических испытаний новых лекарственных препаратов сравнивают препарат с плацебо, а не с лучшим альтернативным препаратом). Существуют и немедикаментозные методы лечения — физические упражнения, ограничение потребления поваренной соли, гомеопатия и акупунктура. Не все эти подходы помогут г-же Джонс или будут приемлемы для нее, но следует искать научно обоснованные сведения, могут ли они ей помочь.
Возможно, на некоторые из этих вопросов мы найдем ответы в медицинской литературе. В главе 2 описано, как проводить поиск нужных статей по сформулированной проблеме. Последнее замечание: чтобы определить личные приоритеты пациентки (как она оценивает снижение на 10% пятилетнего риска развития инсульта по сравнению с невозможностью самостоятельно пойти сегодня в магазин за покупками), вам нужно обратиться к самой г-же Джонс — специалист по-высокому АД или поиску информации в медицинских базах данных вам не поможет!
На заре доказательной медицины многие врачи испытывали энтузиазм по поводу использования «дерева решений» для инкорпорирования взглядов пациентов на выбор лечения27'28. На практике это часто невозможно, поскольку (это мое личное мнение) заболевания — сложные проблемы, которые нельзя упростить до «деревьев решений» на основе простой логики типа да/нет29. Возможно, самой сильной критикой доказательной медицины стало отвержение собственных взглядов больного на свою болезнь в пользу среднего эффекта в популяции или показателя (ЗАЬУ (см. главу 10), подсчитанных специалистом по медицинской статистике29"31. В последние несколько лет доказательная медицина быстро продвинулась в плане учета взглядов пациентов в принятии клинических решений19,32, введения в доказательную политику здравоохранения33, дизайна и проведения клинических испытаний34,35. Я постаралась включить взгляды больного в пятистадийную модель научно обоснованной (доказательной) практики Д. Саккета.

Общественность обычно ужасается, когда узнает, что пациенту было отказано в лечении по причинам его стоимости. Журналисты могут «пригвоздить к позорному столбу» управленцев, политиков и особенно врачей, если ребенок с опухолью мозга в США не направляется в специализированную больницу или если больной пожилой женщине отказывают в длительном пребывании в палате неотложной терапии.
В реальности медицинская помощь оказывается в рамках ограниченного бюджета, и все чаще в принятии клинических решений приходится учитывать затраты. Как утвервдается в главе 10, клинические решения, принимаемые только на основании затрат («минимизация затрат» — выбор наиболее дешевого варианта безотносительно его эффективности), обычно бессмысленны и жестоки. Мы в праве активно возражать против такого подхода.
В то же время применение дорогостоящих вмешательств нельзя оправдывать только тем, что они новые, теоретически должны быть эффективными или что им нет альтернатив. Они должны обосновываться тем, что могут спасти жизнь или существенно повысить ее качество. Но как можно сравнивать пользу замещения бедренной кости у женщины 75 лет с пользой применения препаратов, снижающих уровень холестерина, у мужчины средних лет или с пользой исследований по поводу бесплодия у молодой пары. Очевидного набора этических принципов и аналитических инструментов для согласования ограниченных ресурсов с неограниченными потребностями не существует. Постоянно критикуемый показатель лет жизни с поправкой на качество (QALY) и подобные им единицы полезности являются всего лишь попытками придать некоторую объективность нелогичному, но неизбежному сравнению яблок с апельсинами на поле человеческого страдания. Есть другая причина, по которой термин «доказательная медицина» считают неприятным. В этой главе утвервдалось, что доказательная медицина имеет отношение к учету происходящих изменений, а не к знанию всех ответов до того, как начать лечение. Другими словами, она не о том, что вы читали раньше, а о том, как вы определяете и удовлетворяете свои потребности в обучении и будете применять свои знания в новых клинических ситуациях. Врачи, обученные на старом школьном постулате «никогда не допускать незнания», с трудом поймут, что даже опытный врач-консультант встречается с научной неопределенностью в среднем 3 раза на каждых двух пациентов22 (менее .образованный врач, несомненно, еще чаще). Основанный на доказательствах алгоритм работы у постели больного может перевернуть традиционную медицинскую иерархию с ног на голову: медсестра или младший врач могут представить научно обоснованные сведения, ставящие под сомнение то, что говорит многоопытный консультант. Для некоторых опытных врачей овладение навыками критической оценки — наименьшая трудность в адаптации к новому стилю преподавания, основанному на доказательной медицине!

Принятие решений «путем вырезания статей» означает использование «готовых к употреблению» обзоров, передовиц, консенсусных отчетов и рекомендаций. Бесплатные медицинские журналы и другие «информационные материалы», прямо или косвенно спонсируемые фармацевтическими компаниями, изобилуют рекомендациями и наглядными схемами ведения больных. Однако, кто может поручиться, что совет, данный в наборе рекомендаций, эффектной передовой статье или в обильно аннотированном обзоре, является правильным?
Профессор Цинтия Малроу (Суп1Ыа Ми1го^), один из основателей науки систематических обзоров (см. главу 8), показала, что эксперт в определенной клинической области на самом деле с меньшей вероятностью представит объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы21. В крайней ситуации «обзор эксперта» может состоять просто из плохих привычек, накопленных им в течение жизни, и вырезанных статей в личной папке стареющего врача. В главе 8 этой книги вы найдете список вопросов, определяющих, заслуживает ли обзор права называться «систематическим», а в главе 9 обсуждаются ограничения «готовых к употреблению» клинических рекомендаций.

Критики называют доказательную медицину «все более модным направлением, исходящим от молодых, самоуверенных и крайне многочисленных медиков, стремящихся принизить работу опытных клиницистов путем сочетания эпидемиологического жаргона и манипуляций статистическими методами». Согласно другому критическому определению, «доказательная медицина — это рьяно представляемый следующий довод: ни одно медицинское вмешательство не может быть произведено врачом, медсестрой или кем-либо, пока не будут опубликованы результаты нескольких крупных и дорогих испытаний или утвержденные комитетом экспертов рекомендации».
Некоторые критики делают еще более жесткие заявления: «Доказательная медицина стремится заменить первоначальные данные субъективно отобранными, произвольно обобщенными, «перестиранными» и смещенными выводами неопределенной достоверности и полноты. Доказательная медицина осуществляется людьми неизвестных способностей, опыта и навыков с использованием методов, неясность которых препятствует оценке первоначальных сведений»4.
Возмущение многих медиков движением в поддержку доказательной медицины5,6 чаще всего обусловлено осознанием того, что врачи (медсестры, акушерки, физиотерапевты и др.) принимали неграмотные решения до тех пор, пока не познакомились с методами доказательной медицины. Любой, кто работает с больными, знает, как часто перед принятием клинического решения приходится искать новую информацию. С тех пор как были открыты библиотеки, врачи проводят в них много времени. Мы не назначаем больному новый лекарственный препарат, не имея сведений о его эффективности (помимо прочего, применение нелицензиро-ванного препарата остается, строго говоря, незаконным). Казалось бы, все мы годами практиковали доказательную медицину, за исключением случаев, когда мы умышленно занимались обманом (использовали эффект плацебо по медицинским причинам), болели, были переутомлены или просто ленились.
Нет, мы не практиковали доказательную медицину. Несколько исследований поведения врачей и медсестер7-10 однозначно показали: клинические решения редко основываются на лучших имеющихся сведениях. В начале 1980-х годов только около 10-20% медицинских вмешательств (лекарственная терапия, хирургические операции, рентгенодиагностика, анализы крови и т.д.) основывалось на надежных научных сведениях1112. В дальнейшем эти цифры оспаривались, поскольку они были получены в отношении всех диагностических и лечебных вмешательств, даже малоизвестных и редко используемых. Более поздние оценки с использованием этого метода показали, что 21% всех медицинских технологий имеет научные обоснования13.
Обзоры вмешательств у групп больных, отражающие реально используемые вмешательства (а не все медицинские вмешательства или технологии, имеющиеся на рынке), предполагают, что 60—90% клинических решений основаны на доказательной медицине14-18. Однако я уже писала о том, что эти оценки имеют методологические ограничения19. Помимо всего прочего, они проводились в специализированных отделениях, оценивалась практика признанных экспертов доказательной медицины. Поэтому эти результаты вряд ли являются показательными.
Рассмотрим основные подходы, используемые врачами для принятия решений. Все эти подходы — примеры того, чем не является доказательная медицина.
Принятие решений, основанное на коротком рассказе (анекдотичная медицина)
Когда я была студенткой-медиком, я иногда сопровождала во время ежедневного обхода известного профессора. Увидав больного, он интересовался его симптомами, затем поворачивался к сопровождавшей его группе врачей и рассказывал историю о подобном больном, которого он лечил 20 или 30 лет назад. «Да, я помню, мы назначили ей то и то, и после этого она поправилась». К новым препаратам и технологиям он относился скептически (часто это было справедливо), а его клиническая проницательность равнялась нулю. Ему потребовалось 40 лет для накопления знаний, а самая большая медицинская книга — собрание случаев за пределами его личного опыта — была для него навсегда закрыта.
Короткие рассказы играют важную роль в профессиональном обучении20. Однако опасности принятия решений на их основе хорошо видны при рассмотрении соотношения риск—польза лекарственных препаратов. Во время первой беременности у меня возникла тяжелая рвота и мне назначили противорвотный препарат прохлорперазин. В течение нескольких минут после приема препарата у меня возникли неконтролируемые и очень тяжелые судороги. Через 2 дня я полностью избавилась от этой идиосинкразии, но с тех пор это лекарство я никому не назначаю, хотя частота неврологических реакций на прохлорперазин составляет всего 1 случай на несколько тысяч. Наоборот, у врача может возникнуть соблазн игнорировать возможность редкого, но потенциально серьезного побочного эффекта от применения знакомого препарата, например тромбоза при применении контрацептивных препаратов, если врач никогда не встречался с такими эффектами у себя или своих больных.
Конечно мы, будучи практикующими врачами, не можем отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами. В главе 5 (« Статистика для неспециалиста») описаны конкретные ситуации, например обосновано число больных, которых необходимо лечить, для определения вероятности пользы или вреда от применения лекарственного препарата (или другого вмешательства).