Энциклопедия вашего здоровья

Представьте себя на 1—3 месяца в образе кроткого, терпеливого и трудолюбивого человека. Не раздражайтесь тому, что муж не выполнил ваше поручение, а дочка не помыла посуду. Старайтесь разобрать ситуацию примерно так: «Да, посуда не помыта, потому что девочка занималась более интересным для себя делом. Раньше я бы устроила скандал, мы бы поссорились, расстроились. Кому от этого была бы польза? Тем более что к замечаниям привыкают, подростки же после упреков вообще любят делать назло... А что, если воздействовать добротой и лаской?»
Реагируйте подобным образом на любую семейную проблему. Главное — не срывайтесь, не позволяйте своему раздражению и недовольству выливаться на других, не накапливайте обиды в себе. Говорите тише и спокойнее. Так дух ваш будет день ото дня крепнуть, и близкие все больше будут дорожить вами и уважать вас. А в такой атмосфере и любые проблемы решаются.
Подобные подходы к рассмотрению сложных ситуаций мы найдем в прекрасных работах Д. Карнеги, да и многие другие психотерапевты советуют поступать именно так.
После долгого ожидания на остановке вас зажали и толкают в автобусе? Думайте не об этом, а, например, о том, что вы наконец-то добираетесь до места, где вы решите нужные вам вопросы, а если едете домой — это вообще прекрасно, там вас ждут любимые люди. Грязно, неуютно на улице, прохожие вокруг раздраженные? Поднимайте чаще глаза вверх, смотрите на вечно прекрасное небо, ощутите одушевленность деревьев, старых домов, хранящих историю. Старайтесь по-новому смотреть на все, что вас затрагивает и волнует.
Старайтесь каждый день смеяться, пусть даже по мелким поводам. Даже если это не будет получаться сразу, пытайтесь еще и еще раз, и ваши усилия вызовут истинный смех. Это чудодейственное средство, которое помогает людям легче переносить невзгоды, поддерживать нервно-психическую устойчивость и сопротивляться любым недугам. По образному выражению Стендаля, смех убивает старость. Подсчитано, что человек продлевает себе жизнь на год, если в сутки смеется не меньше 17 минут.
Не ходите с унылым видом, даже если вы больны или на душе у вас тяжело. Человек с естественной приветливой улыбкой и сам обретет бодрость и здоровье, и согреет своим светом окружающих. Хорошая улыбка, как правило, вызывает ответную улыбку, создает отличную атмосферу для общения.
Каждый день утром «заряжайте» себя улыбкой: занимаясь утренним туалетом, улыбнитесь своему изображению в зеркале, ощутите любовь к себе, вспомните о приятных вам людях, о хороших делах.
Ю. А. Андреев советует в случае перепалки в магазинной очереди или в набитом автобусе так сберегать свои нервы: поглядите спокойно на своего обидчика и постарайтесь определить, кто перед вами — свирепый лев (посадите тогда его в клетку юмора, т. е. внутренне посмейтесь над ним), или кролик (тогда успокойте его «морковкой» доброжелательности).
Американские и японские медики уже давно доказали, что мышцы лица во время улыбки создают импульсы, благотворно влияющие на нервную систему. Если даже у вас плохое настроение и неблестящее состояние здоровья, все равно улыбайтесь, и улыбка обязательно произведет положительное воздействие. Вот почему американцы и японцы всегда стараются улыбаться, показывая тем самым, что у них — все в порядке.
Пусть нам еще далеко до материального благополучия граждан высокоразвитых стран, но давайте все-таки осознаем, что наш сегодняшний портрет — людей угрюмых, раздражительных, агрессивных — унижает наше национальное достоинство, формировавшееся тысячелетиями и в периоды более крутые и жесткие, чем нынешний. Давайте будем и в сегодняшней обстановке находить возможности для духовного, нравственного и физического оздоровления. Опыт нетрадиционного целительства, в том числе представленные в нашей книге свыше 400 методик и советов, помогут вам в этом.
Может быть, кто-то растеряется, увидев множество разнообразных путей, по которым можно идти. «Когда этим всем заниматься?» — словно слышу я голос читателя. Безусловно, апробировать все методы на себе невозможно, да и совершенно не нужно. Выберите из предложенного многообразия несколько наиболее подходящих с учетом особенностей вашего организма и ваших возможностей и постоянно занимайтесь, невзирая ни на что, пока не выработаете привычку к очистительным и водным процедурам, к физическим и дыхательным упражнениям, аутотренингу и общению с природой — к всему тому, что связано с понятием «Здоровье».
Привнесите в свой уклад эту добрую потребность, и вскоре вы увидите, что окружающая жизнь стала добрее и светлее, тогда и беды наши покажутся не такими уж нестерпимыми.
Успехов вам, дорогие друзья!

За 2 дня до его начала резко сокращают количество употребляемого белка, жирной жареной пищи. В первый день голодания, начиная сутра, принимают среднюю порцию мочи, запивая чистой водой. Далее, по мере того как будет выделяться моча, можно выпивать ее полностью. Последнюю порцию перед сном выбрасывают, чтобы организм отдохнул. Такое голодание, по мнению автора, можно проводить 4—7 дней, а к питанию нужно переходить с осторожностью, восстанавливая его течение недели. Лучший выход из голодания — в последний день вечером прекратить прием воды и мочи, а через час выпить стакан фруктового сока. На следующий день пить сок и есть свежие фрукты, на третий день — суп на отваре бобовых, вареный рис, вареные овощи.
Для того чтобы излечиться от болезней почек, надо голодать не менее 24 дней, при этом по потребности пить родниковую воду. Делать уриновые компрессы на живот и область почек, выполнять массаж всего тела с использованием мочи в течение 2 часов.
С помощью уринового голодания лечат также ревматизм, геморрой, аретосклероз и другие болезни.
Если такое голодание проводить трудно, можно его сочетать с подпороговым питанием: например, один раз в день съедать легкое блюдо, состоящее из 3 лепешек (без дрожжей), или небольшое количество . риса с овощами или свежих овощей и фруктов. Пищу желательно принимать между 17 и 18 часами, перед заходом солнца. В течение часа после этого ни моча, ни вода, ни какая-либо другая жидкость или твердая пища не должен приниматься. Затем сова можно продолжать мочевую терапию.
Г. П. Малахов называет уриновое голодание венцом всех голоданий. Он рекомендует выполнять его следующим образом: в течение 3 или 7 дней воздерживаться от пищи, но пить выделяемую мочу — всю полностью или частично, можно при этом употреблять и воду. Массаж тела и клизмы с упаренной уриной (по 100—200 г один или несколько раз в день) помогут достичь еще большего эффекта.
Осмысление собственного опыта голодания, как и совершенных ошибок, привело Г. П. Малахова к главным выгодам: голодание надо проводить обязательно после очистительных процедур и сочетать его с высокой физической нагрузкой.

В мире Природы нет ничего статичного и неподвижного. Во всей Вселенной, в Космосе, на Земле подчиняется законам ритмичного движения, чередования противоположностей: зима — дето, тепло — холод, день — ночь, восход — заход, приливы — отливы, подъемы — падения, активность — покой, напряжение — расслабление. Все живое существует в таком сменяющемся ритме. В чередовании противоположностей состоит высокий смысл гармоничного развития.
От умения человека достичь гармонии с бесконечными силами Природы и зависят его здоровье и долголетие. На этом принципе основывались философские учения и базировалась медицина Древнего Востока.
Смысл этого принципа заключаемся в двузначности каждой вещи, каждого состояния, каждой ситуации, иными словами, они обладают двумя полюсами и содержат свою противоположность. Две противоположные, но и взаимодополняющие силы на Востоке называют Инь и Ян. Они олицетворяют женское и мужское начало в природе.
Японский врач и ученый Джордж Осава, основываясь на древней философии гармонии противоположностей, приложил принципы равновесия к еде. Он стал основателем современного макробиотиче-ского способа лечения — с помощью правильного питания. Ведь человек, говорил Д. Осава, фактически сделан из пищи, произведенной окружающей средой, является ее функцией. Пища связывает его со Вселенной, где сопутствует принцип Инь-Ян. Пренебрежение этим принципом, т. е. неумеренное, бездумное предпочтение продуктов какой-то одной направленности в своем рационе, приводит к болезням [99].
Д. Осава разработал 10 лечебных режимов питания. Самым больным людям он назначал 100-процентные злаковые блюда, считая их самой здоровой и легкоусвояемой пищей.
Следующие режимы, по мере улучшения здоровья больного, включали уже 90, 80, 70, 60% (и т. д.) злаков, при этом в рацион постепенно вводились овощи и супы. Прием жидкостей, по макробиотике, следует крайне ограничивать. Все продукты должны быть натуральными и соответствовать сезону и климату.
Освободившись с помощью макробиотического режима питания от собственных тяжелейших недугов (туберкулеза и проказы), получив прекрасные результаты в лечении сотен и тысяч пациентов, Д. Осава пришел к выводу, что только правильно сбалансированным питанием можно излечить любую болезнь вплоть до рака.
Наверное, целесообразно в связи со сказанным привести цепочки продуктов, расположенных в порядке уменьшения доли Инь и соответственно возрастания доли Ян.
Злаки (очень Инь): кукуруза — рожь —ячмень — овес — рис (Инь-Ян) — пшено — пшеница — гречиха (очень Ян).
Овощи (очень Инь): баклажаны — помидоры — картофель — стручковый перец — бобы — фасоль — огурцы — щавель — кабачки — грибы — зеленый горошек — свекла — сельдерей — чеснок — капуста (Инь-Ян) — лук — редис — репа — петрушка —- тыква — морковь — кресс-салат — зерна тыквы поджаренные (очень Ян).
Мясо (очень Инь): свинина — телятина — говядина — конина — кролик — цыпленок — баранина — (Инь-Ян) — утка — индюк — яйца (оплодотворенные).
Рыба (очень Инь): устрицы — угорь — карп — судак — рак — форель — щука — камбала — тунец (Инь-Ян) — креветки — селедка — сардины — икра (очень Ян).
Молочные продукты (очень Инь): кефир — простокваша — плавленый сыр — сметана — творог — маргарин — масло — молоко — сыр (Инь-Ян) —, овечья брынза (очень Ян).
Фрукты (очень Инь): ананасы — манго — апельсин — банан — финики — лимон — груша — виноград — персики — дыня — чернослив — миндаль — земляной орех — арбуз — слива — каштаны — яблоки (очень Ян).
Напитки, сладости (очень Инь): кофе — кока-кола — какао — мед — сахар — патока — фруктовые соки ~— шампанское — вино — пиво — чай — газированная минеральная вода — вода — отвар мяты — отвар чабреца — липовый отвар (Инь-Ян).
Согласно макробиотическим принципам питания, пища Инь холодит тело, делает его более мягким и вялым. Употребляемая в избытке, она порождает чувство усталости, анемию, потерю аппетита, замедление движений и речи. Если принимать ее в течение длительного времени, у человека возникает состояние Инь, характеризующееся трудным пробуждением по утрам, ощущением разбитости, подавленным настроением.
Пища Ян, наоборот, согревает тело, делает его более твердым. Движения становятся быстрыми, на сон требуется меньше времени. Избыток такой пищи порождает чувство напряженности, раздражительность, вспыльчивость, переходящую порой в агрессивность.
Как видно из приведенного списка продуктов, самой «янской» из злаков, более всего ценимых макро-биотами, является гречневая крупа. Д. Осава и по полезности, и по энергетической ценности ставил ее на первое место, рекомендовал готовить в холодную погоду, так как она хорошо сохраняет тепло. Прекрасным завтраком махробиоты считают пшенную кашу. Для разнообразия они смешивают крупы и добавляют к ним овощи.
Овощи в макробиотической кухне чаще всего тушат, варят и запекают. Считается, что сырые овощи надо есть только в жаркую и сухую погоду, потому что они обладают холодящими («иньскими») свойствами.
Третье место в макробоитической диете занимают бобовые, семечки и орехи как заменители животных белков; необходимым компонентом являются также морские водоросли — источник минеральных веществ. К животным белкам макробиоты относятся очень критически, допуская употребление исключительно белого мяса и рыбы только при сильной физической нагрузке. Во избежание их токсического воздействия одновременно едят большое количество овощей.
Молочные продукты они ограничивают, считая, что молоко является пищей детенышей и способствует образованию слизи; сахар отвергают совсем из-за сильного закисляющего воздействия на кровь и избытка Инь — факторов, ведущих к заболеванию раком.
Соль в макробиотике считается необходимым компонентом в приготовлении пищи, но признается только морская или серая каменная, содержащая минеральные вещества, в отличие от «мертвой» и вредной «Экстры».
Морская соль является основой различных тонких вкусовых добавок, которые выполняют роль веществ, тормозящих активность желудочных ферментов. В большинство блюд рекомендуется добавлять гома-сио — смесь толченых кунжутных семян с морской солью. Кунжутные семена, по совету В. Ф. Востокова, можно заменять слегка поджаренными семенами подсолнечника, льна или конопли (10 чайных ложек на 1 чайную ложку соли). В. Ф. Востоков уточняет и некоторые другие нюансы макробиотики, которые помогают глубже понять ее целительную силу и лучше овладеть этой системой на практике.
Макробиотика предполагает активное жевание и пассивное глотание. Именно такое соотношение этих двух процессов позволяет перестроить динамику пищеварения: активное жевание, разгружая кишечник и печень, помогает им выполнять более важные функции по повышению иммунной защиты организма.
При лечении того или иного органа надо учитывать электрополярность тела (правая сторона имеет положительный заряд, левая — отрицательный). При нарушении органов с правой стороны (в 90 % из-за патологии печени) требуется восстановить положительное влияние, употребив белок, цитрусовые, овощи (кроме картофеля, который из-за наличия крахмала несет отрицательный заряд).
На определенном этапе к макробиотике подключаются иглотерапия, точечный массаж и самомассаж. С позиций восточной медицины последний имеет огромный смысл: человек снаружи несет отрицательный заряд, а внутри — положительный. Воздействие на кожу помогает восстановить это равновесие.
Не надо бояться головокружения и подташнива-ния, которые могут появиться при переходе на жесткую злаковую диету Осавы. Она делает чудеса, хотя многие больные в недоумении: почему, скажем, от шейного остеохондроза надо лечить кишечник? Одна больная, рассказывает В. Ф. Востоков, жестоко страдавшая от боли в области шеи, никак не могла поверить, что причиной ее очередного обострения стали... несколько съеденных кусочков торта.
Многие не могут представить себе, что можно питаться однообразно одними злаковыми. Но, оказывается, и эти простые блюда можно готовить с фантазией. Вот несколько макробиотических рецептов.
Каша с овощами. По полстакана перловой и пшеничной крупы (перловую крупу перед этим замачивают в течение 8 часов), поджаренных на сковороде гречки и пшена кладут в смазанную маслом кастрюлю. На каждый слой крупы укладывают натертые на крупной терке тыкву и морковь (по I стакану). Можно добавить и другие овощи. Смесь заливают горячей водой, кипятят 15—20 минут, снимают с огня и на 20 минут ставят накрытую крышкой кастрюлю в горячую духовку.
Каша пшенная с черносливом. Чернослив (200 г) перебрать, залить горячей водой, всыпать крупул сварить. В готовую кашу добавить чернослив.
Тушеные овощи. Дно кастрюли (Дж. Осава рекомендует использовать широкие плоские кастрюли или чугунные гусятницы) покрывают нарезанным репчатым луком, кладут слоями нарезанную морковь, капусту, свеклу, тыкву и репу. Тушат рагу 30—40 минут без воды и соли, во время приготовления крышку не снимают.
Овсяный кисель по Дж. Осаве — эффективное средство для лечения дуоденита и для похудения, так как он обволакивает слизистую оболочку кишечника. Приготовление киселя: с вечера заливают хлопья «геркулеса» водой, добавляют корочку черствого хлеба и ставят в теплое место на 12 часов (на 3 горсти хлопьев — 0,5 л воды и 50 г ржаного хлеба). Настаивают под крышкой. Утром процеживают, ставят на огонь и, постоянно помешивая, доводят до кипения. Принимают за 10 минут до еды горячим — со сливочным маслом или холодным — с растительным.

Запомните пример ложного вывода: из-за того, что в городе много безработных и очень высокая преступность, не обязательно следует, что безработные совершают преступления! Иными словами, наличие связи между А и Б еще ничего не говорит о наличии и направлении причинности. Чтобы продемонстрировать, что А вызвало Б (скорее, чем Б вызывает А, или и А, и Б вызываются В), вам нужно нечто больше, чем просто коэффициент корреляции. Врезка 5.2 дает некоторые критерии, разработанные сэром Остином Брэдфордом Хиллом, которые следует использовать ранее, нежели можно будет предположить существование причинно-следственной связи.

Доверительный интервал, который хороший статистик может подсчитать на примере любого статистического критерия (/-тест, значение г, абсолютное уменьшение риска, объем наблюдений, необходимый для вывода, чувствительность, специфичность и другие ключевые черты диагностического теста), позволяет вам оценить как для «положительных» испытаний (тех, которые показывают статистически значимое различие между двумя исходами испытания), так и для «отрицательных» (тех, которые не показывают различия) сильна или слаба сила фактов и является ли исследование окончательным (т.е. делает очевидной потребность в дальнейших похожих исследованиях). Подсчет доверительных интервалов освещен с большой ясностью в книге Gardner и Altman «Статистика с доверием», их интерпретацию осуществили Guyatt и коллеги (2).
Если вы повторите одно и то же клиническое испытание сотни раз, вы не будете получать всегда точно такой же результат. Однако в среднем вы установите некий уровень различия (или отсутствия различия!) между двумя результатами испытания. В 90% испытаний различие между двумя исходами находилось бы в пределах определенных широких границ, а в 95% испытаний оно лежало бы между более широкими рамками.
Если, как обычно бывает, вы провели только одно испытание, то как вы узнаете, насколько близок ваш результат к «реальному» различию между двумя группами? Вы этого не знаете. Однако при подсчете 95% доверительного интервала вокруг вашего результата вы сможете сказать, что есть 95% уверенности, что «реальное» различие лежит между этими двумя границами. Сентенция, которую надо искать в работе, должна звучать приблизительно так: «В испытании лечения сердечной недостаточности 33% пациентов, рандомизированных на ингибиторы АСЕ, умерли, тогда как среди пациентов, рандомизированных на гидралазин и нитраты, умерли 38%. Точечная оценка различия между группами (наилучшая оценка пользы для жизни выживших от использования ингибитора АСЕ) равна 5%. 95% доверительный интервал этого различия имеет границы от -1,2 до +12 % ».
Результаты можно выразить в краткой форме: «Группа ингибитора АСЕ имела на 5% более высокую выживаемость (95% доверительный интервал от —1,2 до 12%)».
В этом отдельном примере 95% доверительный интервал покрывает нулевое различие, и если бы мы выражали результат дихотомически (т.е. «доказана» или «не доказана» гипотеза), мы бы классифицировали это как отрицательный исход («не доказана»). Пока же, как утвервдают Г. Гайат и коллеги, есть возможное реальное различие, и оно, вероятно, лежит ближе к 5%, чем к — 1,2% или к +12%. Более разумным выводом из этих результатов является то, что «все существующие исходы эквиваленты и если ингибитор АСЕ является допустимым выбором для пациентов с сердечной недостаточностью, то сила влияния этого препарата на исход невелика» (2).
Как обсуждается в разделе 8.3, чем более многочисленно испытание (или больше собранных результатов нескольких испытаний), тем уже доверительный интервал и с большей вероятностью его результат является окончательным.
В интерпретации «отрицательных испытаний» нужно знать, «какова вероятность, что большее испытание даст значимую пользу». Чтобы ответить на этот вопрос, посмотрите на верхнюю границу 95% доверительного интервала результата. Это только 1 шанс из 40 (т.е. 2,5% , тогда как другие крайние результаты, также 2,5%, будут лежать левее нижнего 95% доверительного интервала), что реальный результат будет меньше или больше значений, попавших в интервал. Теперь спросите себя, был бы этот уровень различия клинически значимым, и если это не так, вы можете классифицировать испытание не только как отрицательное, но и как окончательное. Если вместе с тем верхняя граница 95% доверительного интервала представляет собой клинически значимый уровень различия мелщу группами, испытание может быть отрицательным, но не является окончательным.
До недавнего времени использование доверительных интервалов было необычно в медицинских работах. В одном обзоре 100 статей из 3 ведущих журналов (The New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, and Canadian Medical Association Journal) только 43% авторов вообще приводили доверительные интервалы, а 66% давали только значение р. Эта доля теперь, вероятно, несколько выше, но, даже если это и так, многие авторы неправильно интерпретируют доверительные интервалы. Вы должны внимательно прочитать раздел статьи «Обсуждение», чтобы увидеть, сделали ли авторы вывод правильно, (а) подтвердило ли испытание гипотезу и до какой степени и (б) нужны ли какие-либо дальнейшие исследования.

Как-то на протяжении 2 лет я проводила высокоточное количественное лабораторное исследование. 15 ч в неделю я занималась тем, что заполняла пробирки, а затем выливала их содержимое. Пробирки стандартным образом заполнялись, их содержимое стандартно центрифугировалось, затем они стандартно промывались. В конце концов я опубликовала результаты: около 900 ч нудной работы были сведены в одной фразе: «Уровень ревеня в сыворотке пациентов измеряли методом, описанным Bloggs и Bloggs (ссылка на статью Bloggs и Bloggs с методикой измерения уровня ревеня в сыворотке).
В настоящее время я провожу много времени, выполняя качественные исследования. Могу подтвердить, что это гораздо увлекательнее. Со своей исследовательской группой мы несколько лет разрабатывали комбинацию методов, позволяющих измерить убеждения, надежды, страхи и отношения пациентов-диабетиков из определенного этнического меньшинства (британские Сильхети). Например, мы разработали достоверный метод быстрого перевода и транскрибирования интервью на сильхети, сложном бенгальском диалекте, не имеющем собственной письменной формы. Мы обнаружили, что на отношения пациента сильно влияет присутствие в комнате родственников, поэтому мы искали способы взять у пациентов интервью как в присутствии родственников, так и в их отсутствие.
Я могу долго описывать разработанные нами методы15. Вероятно, моя точка зрения уже ясна: часто раздел «Методы» в качественном исследовании нельзя описать кратко; часто невозможно дать отсылку на уже разработанную кем-то методику. Этот раздел может показаться растянутым и монотонным, поскольку он содержит в себе уникальную предысторию, без которой интерпретация результатов невозможна. Как и при отборе участников исследования, не существует четких правил, что стоит включать в эту часть статьи. Спросите себя, достаточно ли предоставлено информации об использованных методах. Если ответ положительный, оцените с позиций здравого смысла, являются ли эти методы разумным и адекватным способом ответа на поставленный вопрос.

Врачи все более скептически относятся к доводам в пользу применения новых лекарств (или старых лекарств по новым показаниям), не оправданным прямыми доказательствами эффективности. До того как суррогатные конечные точки будут использоваться в продвижении лекарственных препаратов, работники фармацевтической промышленности должны оправдать пользу этих показателей путем демонстрации убедительной и последовательной связи между конечной точкой и развитием или прогрессированием заболевания.
Предположение о том, что фармацевтическая промышленность разрабатывает суррогатные конечные точки с намерением ввести в заблуждение лицензирующие органы и практикующих врачей, неправильно. Суррогатные конечные точки, как я доказывала в разделе 6.1, имеют как этические, так и экономические обоснования для использования. Однако производители ЛС заинтересованы в преувеличении достоверности этих конечных точек. С учетом того, что данные, относящиеся к оценке суррогатных конечных точек, не представлены в опубликованных статьях, а разработка таких маркеров является длительным и дорогостоящим процессом, один автор предложил собирать архив, объединяющий данные всех исследований29. Если вы, так же как и я, постоянно задаете вопросы о достоверности суррогатных исходов, вам будет полезно обратиться к обзору на эту тему.

Даже если вы не интересуетесь статистическими аргументами, здравый смысл должен подсказать вам, почему пункты 8 и 9 из Врезки 5.1 есть путь серьезного обмана. При достаточно длительным исследовании вы неизбежно обнаружите категорию больных, которые особенно хороши или плохи для ваших выводов. В конце концов вы найдете подгруппу сильным различием, хотя оно может быть и случайным.
Подобным образом, если вы играете, подбрасывая монету, не имеет значения, как далеко она упадет, настанет время, когда вы будете в выигрыше. Большинство людей прекратили бы игру, если бы у нее не было справедливых правил. То же происходит с исследованием. Если вы считаете неизбежным, что получите заведомо положительный результат, вы также неизбежно введете в заблуждение себя (и других) относительно справедливости вашего случая8. Преждевременное прекращение испытания (вмешательства) по этическим причинам, когда состояние пациентов особенно плохо, является другим случаем и обсуждается в другом месте.
Возвращение назад и тщательный подбор среди всех данных «интересных результатов» (ретроспективный анализ подгруппы или, проще, отсеивание данных) могут привести к неправильным выводам9. В одном раннем исследовании по профилактическому использованию аспирина у пациентов с предрасположенностью к инсульту отмечен значительный эффект для представителей обоего пола, но подобный ретроспективный анализ подгруппы показал, что эффект был ограничен только мужчинами10. В результате аспирин исключили из схемы профилактики у женщин намного лет, пока результаты других исследований (включая большой мета-анализ) не показали, что эффект этой подгруппы был ложным.
Этот и другие примеры приведены в работе А. Оксмана (A. Oxman) и Г. Гайата (G. Guyatt) «Руководство пользователя по анализу подгрупп», в которой приведен полезный контрольный лист для проверки вывода, являются ли действительными видимые различия подгрупп.

Решение: проведите специфический (фокусированный) поиск путем сочетания двух или более широких поисковых запросов.
Недавно мать молодой девушки с нервной анорексией, у которой прекратились месячные, обратилась ко мне с просьбой назначить девушке таблетки, препятствующие истончению костей. Это была вполне понятная просьба, хотя возникали некоторые этические вопросы. Но есть ли доказательства того, что прием таблеток в этих обстоятельствах действительно предотвращает на отдаленных этапах разрушение костной ткани? Я решила изучить этот предмет при помощи Medline. Для ответа на этот вопрос вам необходимо провести широкий поиск по терминам «anorexia nervosa» (нервная анорексия), «osteoporosis» (остеопороз) и «oral contraceptives» (пероральные контрацептивы). Сперва удалите из окна программы все предыдущие запросы. Затем убедитесь, что вы отметили опцию «соотносить текст с предметными рубриками». Теперь наберите:
1 anorexia nervosa
Вы не набрали суффикс поля (такой, как .tw), поэтому даже если вы забыли отметить галочкой опцию «соотносить текст с предметными рубриками», система OVID автоматически сделает это, т.е. попытается соотнести ваш запрос с одной из стандартных медицинских предметных рубрик [сокращенно MeSH (от англ. Medical Subjects headings)]. Подождите несколько секунд и вы увидите на экране несколько опций. Первая — «anorexia nervosa» как термин MeSH, и вам предлагаются два дополнительных варианта: «explode» (расширить) и «focus» (сузить). Не обращайте пока внимания на опцию «explode» (она объясняется далее) и изучите опцию «focus». Ищете ли вы статьи только о собственно нервной анорек-сии, или вам нужна любая статья, в которой упоминается этот термин? Предположим, мы не хотим ограничивать набор статей. Далее нам предлагается выбор подрубрик, не будем пока обращать на это внимания. Выберите опцию «Include all subheadings» (Включить все подрубрики). То же самое мы получим, используя такой поисковый запрос.
2 * anorexia nervosa/
гДе * означает, что термин является основным в статье и / означает тер-ин MeSH. В результате вы должны получить около 750 статей.
Другая возможность — поиск по словам в тексте по термину «anorexia nervosa» (в названии или аннотации). Другими словами, когда вы просите систему соотнести термин, она также предложит вам провести поиск по словам в аннотации или названии статьи, т.е. найдет вам статьи, в которых слова «anorexia nervosa» есть в названии или аннотации, даже если статья не была индексирована под этой рубрикой MeSH. Вам также следует отметить эту опцию.
После того как термин был соотнесен, вы увидите на экране следующую структуру запроса:
1 anorexia nervosa.mp (название, аннотация, слово в номере регистра или MeSH)
Обратите внимание, что не все программы, предоставляющие доступ в Medline, автоматически соотносят ваш запрос с терминами MeSH. Например, в программном обеспечении от Silver Platter вам нужно после ввода вашего термина нажать на кнопку «suggest» (предположить). В этом случае система предложит вам либо «нарушения питания», либо «anorexia nervosa» и попросит вас выбрать наиболее близкий вариант. Выберите «anorexia nervosa» (клавиша пробел для выделения текста, затем нажмите клавишу «Enter»).
Таким же образом, чтобы получить статьи по остеопорозу (который также является термином MeSH), используйте следующую команду:
2 osteoporosis/
Вы должны получить около 3000 статей. Обратите внимание — в OVID, если вы знаете, что искомое слово является также термином MeSH, можно сократить процесс соотнесения с MeSH путем набора косой черты (/) после слова. Это экономит время. Обратите также внимание, что в данном случае мы не используем звездочку, поскольку остеопороз может и не быть основной темой нужных нам статей.
Теперь наберите термин «oral contraceptives» (без звездочки и без косой черты), чтобы увидеть, какой здесь будет термин MeSH. Термин MeSH — «contraceptives, oral» (если вы знаете об этом, вы могли бы использовать запрос contraceptives,oral/ но не делайте этого по причинам, которые я вам собираюсь объяснить).
3 oral contraceptives
OVID соотносит ваш запрос с «contraceptives,oral» и спрашивает, хотите ли вы ограничить свой поиск (focus) (возможно нет, поэтому не отмечайте эту опцию) или расширить его (explode). Термины MeSH напоминают ветви дерева, например, «астма» подразделяется на «астму у детей», «профессиональную астму» и т.д. Специалистам, индексирующим Medline, дают указание индексировать статьи, используя как можно более специфичный (узкий) термин MeSH. Если вы просто запрашиваете статьи по «астме», вы упустите все ответвления от этого термина, если не укажете команду расширить («explode») этот термин. (Обратите внимание, что расширить термин можно только вниз по дереву MeSH, но не вверх.)
Если вы не выберете опцию расширить («explode») для запроса «contraceptives,oral», вы получите всего около 700 статей, а расширенный поиск даст около 5000! Быстрый способ расширить поиск, если вы знаете термин MeSH:
3 exp contraceptives, oral/
Сочетать эти три поисковых запроса можно, используя их номера (1 and 2 and 3) или набрав команду:
4 * anorexia nervosa/ and osteoporosis/ and exp contraceptives, oral/
Это даст возможность поиска свыше 6000 записей и в результате вы получите набор всего из 3 записей — 1 письмо9, 1 оригинальное исследование10 и 1 обзорную статью11. (Если вы не найдете их, внимательно проверьте структуру своего запроса, затем попробуйте провести такой же поиск в базе данных за предыдущие 5 лет, используя кнопку «база данных» в верхней части экрана.)

Критики называют доказательную медицину «все более модным направлением, исходящим от молодых, самоуверенных и крайне многочисленных медиков, стремящихся принизить работу опытных клиницистов путем сочетания эпидемиологического жаргона и манипуляций статистическими методами». Согласно другому критическому определению, «доказательная медицина — это рьяно представляемый следующий довод: ни одно медицинское вмешательство не может быть произведено врачом, медсестрой или кем-либо, пока не будут опубликованы результаты нескольких крупных и дорогих испытаний или утвержденные комитетом экспертов рекомендации».
Некоторые критики делают еще более жесткие заявления: «Доказательная медицина стремится заменить первоначальные данные субъективно отобранными, произвольно обобщенными, «перестиранными» и смещенными выводами неопределенной достоверности и полноты. Доказательная медицина осуществляется людьми неизвестных способностей, опыта и навыков с использованием методов, неясность которых препятствует оценке первоначальных сведений»4.
Возмущение многих медиков движением в поддержку доказательной медицины5,6 чаще всего обусловлено осознанием того, что врачи (медсестры, акушерки, физиотерапевты и др.) принимали неграмотные решения до тех пор, пока не познакомились с методами доказательной медицины. Любой, кто работает с больными, знает, как часто перед принятием клинического решения приходится искать новую информацию. С тех пор как были открыты библиотеки, врачи проводят в них много времени. Мы не назначаем больному новый лекарственный препарат, не имея сведений о его эффективности (помимо прочего, применение нелицензиро-ванного препарата остается, строго говоря, незаконным). Казалось бы, все мы годами практиковали доказательную медицину, за исключением случаев, когда мы умышленно занимались обманом (использовали эффект плацебо по медицинским причинам), болели, были переутомлены или просто ленились.
Нет, мы не практиковали доказательную медицину. Несколько исследований поведения врачей и медсестер7-10 однозначно показали: клинические решения редко основываются на лучших имеющихся сведениях. В начале 1980-х годов только около 10-20% медицинских вмешательств (лекарственная терапия, хирургические операции, рентгенодиагностика, анализы крови и т.д.) основывалось на надежных научных сведениях1112. В дальнейшем эти цифры оспаривались, поскольку они были получены в отношении всех диагностических и лечебных вмешательств, даже малоизвестных и редко используемых. Более поздние оценки с использованием этого метода показали, что 21% всех медицинских технологий имеет научные обоснования13.
Обзоры вмешательств у групп больных, отражающие реально используемые вмешательства (а не все медицинские вмешательства или технологии, имеющиеся на рынке), предполагают, что 60—90% клинических решений основаны на доказательной медицине14-18. Однако я уже писала о том, что эти оценки имеют методологические ограничения19. Помимо всего прочего, они проводились в специализированных отделениях, оценивалась практика признанных экспертов доказательной медицины. Поэтому эти результаты вряд ли являются показательными.
Рассмотрим основные подходы, используемые врачами для принятия решений. Все эти подходы — примеры того, чем не является доказательная медицина.
Принятие решений, основанное на коротком рассказе (анекдотичная медицина)
Когда я была студенткой-медиком, я иногда сопровождала во время ежедневного обхода известного профессора. Увидав больного, он интересовался его симптомами, затем поворачивался к сопровождавшей его группе врачей и рассказывал историю о подобном больном, которого он лечил 20 или 30 лет назад. «Да, я помню, мы назначили ей то и то, и после этого она поправилась». К новым препаратам и технологиям он относился скептически (часто это было справедливо), а его клиническая проницательность равнялась нулю. Ему потребовалось 40 лет для накопления знаний, а самая большая медицинская книга — собрание случаев за пределами его личного опыта — была для него навсегда закрыта.
Короткие рассказы играют важную роль в профессиональном обучении20. Однако опасности принятия решений на их основе хорошо видны при рассмотрении соотношения риск—польза лекарственных препаратов. Во время первой беременности у меня возникла тяжелая рвота и мне назначили противорвотный препарат прохлорперазин. В течение нескольких минут после приема препарата у меня возникли неконтролируемые и очень тяжелые судороги. Через 2 дня я полностью избавилась от этой идиосинкразии, но с тех пор это лекарство я никому не назначаю, хотя частота неврологических реакций на прохлорперазин составляет всего 1 случай на несколько тысяч. Наоборот, у врача может возникнуть соблазн игнорировать возможность редкого, но потенциально серьезного побочного эффекта от применения знакомого препарата, например тромбоза при применении контрацептивных препаратов, если врач никогда не встречался с такими эффектами у себя или своих больных.
Конечно мы, будучи практикующими врачами, не можем отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами. В главе 5 (« Статистика для неспециалиста») описаны конкретные ситуации, например обосновано число больных, которых необходимо лечить, для определения вероятности пользы или вреда от применения лекарственного препарата (или другого вмешательства).